Реферат: Вирусные гепатиты В и С у лиц фертильного возраста
1 - Анализ основных закономерностей и особенностей эпидемического процесса острых вирусных гепатитов без этиологической расшифровки в городе Хошимине за 1985-1995 гг. по материалам регистрации в центре профилактической медицины города ( бывшая городская санэпидстанция ). Он включает ретроспективный эпидемиологический анализ случаев вирусных гепатитов за 11 лет , госпитализированных в стационары, среднемноголетнюю помесячную динамику заболеваемости острыми вирусными гепатитами без этиологической расшифровки, группы риска и т.д.
2 - Изучение эпидемиологических особенностей скрытой циркуляции вируса гепатита В и С среди здорового населения г. Хошимина путём исследования на маркёры вируса В и С проб крови у доноров и у беременных женщин. Сыворотки крови были взяты у 361 донора (153 сыворотки в сентябре 1993 и 208 - в марте 1995) из центра гематологии и переливания крови города и у 319 беременных женщин (51 сыворотка в феврале 1994 и 268 сывороток в марте 1995), обратившихся в женскую консультацию больницы Ту-Зу - город Хошимин, Вьетнам.
Все пробы крови забирались из вены одноразовыми иглами, сохранялись в портативных морозильниках, а затем доставлены в лабораторию НИИЭМ им. Пастера ( город Санкт-Петербург ) для исследования. Использовали Kit-monolisa диагностикум в иммуноферментном анализе ( ИФА ) для выявления HBsAg. Определение анти-HCV в сыворотках крови проводилось с помощью оригинальной тест-системы второго поколения, разработанной сотрудниками НИИЭМ им. Пастера. Проведено также серотипирование позитивных сывороток на анти-HCV. Параллельно в качестве контроля использовали тест-системы фирмы Ortho.
3 - Проведено иммуно-серологическое исследование 300 пар сывороток крови “мать-ребёнок” в больнице Ту-Зу ( город Хошимин ). У детей сыворотки брались в динамике пятикратно : сразу после рождения, на третьем, шестом, девятом и двенадцатом месяце. Сыворотки доставлены в иммунологическое отделение больницы СНОRAY( город Хошимин ) для определения HBsAg методом ЕLISA c биологическим продуктом фирмы Diag-Pasteur ( Франция ).
4 - С целью расшифровки этиологической структуры ВГ , проведено обследование 129 больных, поступивших в отделение “Гепатопатологии” центра тропических болезней города Хошимина в период с 1-го марта по 31-ое июля 1996 с первичным диагнозом “ Вирусный гепатит - желтушная форма ”. Оперативным методом на них заполнены стационарные карты, проведено лабораторное исследование и наблюдение.
В сыворотке каждого больного определялись следующие маркёры : HBsAg; IgM-anti HBc; IgM-anti HAV и IgM-anti HEV методом ELISA с помощью тест-системы фирмы Abbott-USA. Исследования проводились в лаборатории центра тропических болезней ( г. Хошимин ). Принципы диагностики : если у больного обнаруживается IgM-anti HAV , то у него ставился диагноз вирусного гепатита А ; Если у пациента определялись IgM-anti HВc или HBsAg , то у него диагностировался вирусный гепатит В. При детекции у больного anti-HCV формулировали диагноз вирусного гепатита С и, наконец, при наличии у больного IgM-anti HEV cтавили диагноз вирусного гепатита Е.
5 - Дана клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика НBV- и HCV-инфекции у 548 женщин фертильного возраста, госпитализированных в больницу № 30 им. С.П.Боткина. Все женщины разбиты на три группы :
Первая группа включала 185 женщин, поступивших в стационар по поводу вирусного гепатита В в период с января 1992 года по июль 1994 года.
Вторая группа - 55 женщин, поступивших в стационар по поводу вирусного гепатита С в период с января 1996 года по июль 1996 года.
Третья группа - 308 беременных женщин с НВs - антигенемией, поступивших в стационар по поводу родоразрешения в период с первого января 1994 года по шестого июня 1996 года. Сыворотки детей, родившихся от этих матерей, были взяты однократно сразу после рождения и исследованы на наличие НВsAg в иммунологической лаборатории больницы № 30 им. С. П. Боткина.
6 - Изучено влияние “носительства” скрытой HBV-инфекции на течение беременности, роды и состояние здоровья новорожденных.
При проведении работы использованы методы ретроспективного и проспективного эпидемиологического анализа, лабораторные исследования на наличие HBsAg, anti-HBc, anti-HCV и статистические методы. Статистическая обработка результатов исследования и их графическое изображение проведено нами на персональном компьютере с помощью стандартных программных продуктов EXCEL-5.0 и EPI-info-6.0 . Cтатистическая обработка включала определение средних величин показателей ( М ), расчёт стандартных ошибок средних величин этих показателей ( m ), выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием критерия Стъюдента ( t ). Различия оценивались как достоверные при вероятности выше 95% (р<0,05 или t>2). Темп прироста многолетней заболеваемости оценивался по формуле T = V ( Y’n / Y’1)* 100%.
Результаты исследований
1. Особенности проявления эпидемического процесса вирусных гепатитов в городе Хошимине в 1985 - 1995 годах
В течение 11 лет с 1985 по 1995 годы среднемноголетняя госпитальная заболеваемость вирусными гепатитами в городе Хошимине имеет тенденцию к снижению, причём темп снижения за 11 лет составил 85,6%. Согласно данным официальной статистики заболеваемость ВГ за 11 лет колебалась от 3,3 до 36,2, и составила, в средним, 19,2 на 100 тыс. населения. В целом по городу многолетняя госпитальная заболеваемость ВГ проявляет тенденцию к снижению, а динамика носит ярко выраженный волнообразный характер.
Волнообразность эпидемического процесса ВГ по годам свидетельствует о его цикличности. Выявлены два полных цикла с последовательным подъёмом и спадом заболеваемости. Продолжительность подъёмов составила 1 год, а продолжительность спадов колебалась от 1 до 4 лет ( рис. 1 ). Оказалось, что за анализируемый период необычайно резких подъёмов госпитальной заболеваемости , связанных с действием случайных причин в городе Хошимине не было. Изучение среднемноголетней годовой динамики заболеваемости позволило установить формирование её уровней за счёт круглогодично действующих факторов.
Анализ интенсивных показателей свидетельствует о том, что суммарный показатель заболеваемости всеми этиологическими формами ВГ был низким, что по нашему мнению, не отражает истинной картины заболеваемости. Это, как правило, только видимая часть “айсберга”, которая содержит далеко не полное число даже манифестно протекающих заболеваний. В неё не вошли лёгкие , безжелтушные , стёртые случаи заболеваний, оставленные для лечения на дому или не выявленные вовсе. Кроме того, в статистику заболеваемости ВГ городского центра профилактической медицины не вошли больные, получающие лечение в частных традиционных медицинских пунктах. Не зарегистрированными остались и случаи выявления носительства вирусов.
При анализе среднемноголетней помесячной динамики госпитальной заболеваемости за 1985 - 1995 гг. выделяются месяцы, превышающие среднегодовой многолетний помесячной показатель (1,6 на 100 тыс. населения). Это июнь (1,9) ; июль (1,7) ; август (2,3) ; сентябрь (2,0) и октябрь (1,6) месяцы. Месяцами с низким значением заболеваемости являются январь, февраль, март, апрель, ноябрь и декабрь. Кривые среднемноголетней помесячной динамики заболеваемости вирусными гепатитами в годы подьёма и годы спада существенно отличались между собой не только уровнем средних помесячных показателей, но и конфигурацией. В годы подьёма летне-осеннее повышение заболеваемости выявлялось особенно чётко и по видимому обусловлено случайно действующими факторами. С целью выяснения причин и условий этого явления мы построили типовую кривую по данным медианных значений заболеваемости каждого месяца.
По форме типовой кривой (рис.2) видно, что период относительно равномерной заболеваемости в г. Хошимине продолжается с декабря по май. С мая - июня по ноябрь наблюдается летне - осенняя “ эпидемия ” . Узкий доверительный интервал
среднемноголетнего показателя на отрезке декабрь-май указывает на то, что причины заболеваемости в эти месяцы мало изменяются в разные годы. Наоборот, широкий доверительный интервал на отрезке июнь-ноябрь свидетельствует, вероятно, о том. что причины активности сезонной “эпидемии” в эти месяцы весьма вариабельны. Круглогодичная и сезонная заболеваемость составила 1,26 и 0,05 на 100000 соответственно. Резюмируя, можно сказать о том, что сезонные “эпидемии” играли незначительную роль в формировании госпитальной заболеваемости вирусными гепатитами в г. Хошимине.
2. Распространённость маркёров НВV- и HCV - инфекции среди здорового населения города Хошимина
Учитывая низкий уровень госпитальной заболеваемости в г. Хошимине, противоречивость данных о частоте циркуляции вирусов гепатита В и С среди здорового населения города, мы провели исследование сывороток крови доноров и беременных женщин, а также детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg, на наличие соответствующих маркёров. Полученные результаты показывают, что интенсивность циркуляции вируса гепатита В и С среди здорового населения города следует считать высокой ( 6,03% + 0,91 по HBsAg и 5,3% + 0,86 по анти-HCV) (рис. 3). Эти показатели не превышали таковые других авторов : 14,8% по НВsAg ( Huynh Tan Tien, 1994), 12,0% по HBsAg ( Tran Van Be, 1994), 12,7% по НВsAg ( Рнам Song, 1994) и 9,5% по анти-HCV (Tran Van Be, 1994), 10% по анти-HCV ( Pham Song, 1994). Нами также выявлены чёткие различия в частоте обнаружения HBsAg и анти-HCV у доноров и у беременных. У беременных HBsAg определялся чаще, чем у доноров крови ( соответственно 10,03% и 2,5% , р <0,05). Различия в частоте выявления HBsAg у доноров и у беременных связаны , по-видимому, с тем, что платные доноры крови регулярно обследуются иммуносерологически и отстраняются от кроводач при обнаружении у них HBsAg. Беременные же являются частью популяции данного региона, но с дополнительными факторами риска заражения гепатитами В и С (высокая сексуальная активность, гинекологические вмешательства, антительная депрессия вследствие беременности).
Вместе с тем антитела к вирусу ГC у доноров крови определялись достоверно чаще, чем у беременных ( 6,9% и 3,45% соответственно р<0,05). Высокая частота циркуляции вируса гепатита С среди доноров крови, по-видимому, является результатом отсутствия системы обязательного их обследования на наличие маркёра ВГС. Кроме того, часть платных доноров крови во Вьетнаме может быть отнесена к группе риска инфицирования HCV(наркоманы, проституткии лица с длительным донорским стажем и большим количеством кроводачи). Наши результаты совпадают с материалами Нuynh Tan Tien (1994), который приводит следующие данные : частота обнаружения HBsAg и анти- HCV у беременных составила 12,0% и 5,0% ; а у доноров -2,02% и 16,6% соответственно.
Отсутствие клинической симптоматики у доноров и беременных - “носителей” вирусов гепатитов В и С, а следовательно, и эпидемиологической насторожености к ним с стороны медицинсих работников, позволяет судить о высокой степени эпидемической значимости этих групп населения в распространении заболеваний.
Для определения циркулирующих серотипов HCV в г. Хошимине проведено типирование 21 сыворотки крови доноров и беременных ( 10 доноров и 11 беременных ). Серотипирование осуществлялось методом иммуноферментного анализа. Структура выявленных серотипов оказалась следующей : 2 человека имели III серотип (9,5%) ; 2 - IV и VI (9,5%) ; 1 - IV и V (4,8%) и 1 - V (4,8%). В 15 сыворотках (71,4%) идентифицировать серотипы не удалось. Полученные данные не совпадают с результатами Pham Song (1994), который выявил преобладание I серотипа HCV среди 83 больных г. Ханоя. Таким образом, можно прийти к заключению, что во Вьетнаме циркулируют все известные серотипы HCV, а в г. Хошимине присутствуют еще и неидентифицированные типы вируса. Исследованиями японских учёных ( Takamizawa A. et al., 1991; Okamoto H. et al., 1992; Takada N. et al., 1992; Yoshioka K. et al., 1992) установлена прямая зависимость тяжести течения HCV-инфекции от серотипа возбудителя : у больных с серотипом II отмечена большая концентрация РНК-вируса в сыворотке крови, и меньшая эффективность интерферонотерапии. Напротив, у лиц с III и IV серотипами HCV отмечался положительный эффект от применения интерферона. В этой связи можно предположить, что во Вьетнаме использование интерферона будет полезным в плане профилактики формирования хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцллюлярной карциномы.
3. Иммуно - серологические исследования пар сывороток крови “мать-ребёнок” в г. Хошимине
Высокий уровень циркуляции маркёров вирусов гепатитов В и С среди беременных является потенциальной эпидемической предпосылкой в передаче вируса гепатита от матери к ребёнку. Известно, что в мире на 100 новорождённых выявляется один зараженный HBV ребёнок ( Conjeevaram H.S., 1995; Di Bisceglie A.M., 1995 ). Во Вьетнаме, по данным Рham Song et al. (1994), частота выявления HBsAg у детей, родившихся от матерей- “носителей” HBsAg, составляет 44,7%.
Нами было исследовано 300 пар сывороток крови “мать-ребёнок”. Из них HBsAg выявлен у 35 матерей (11,6%). Кроме НВsAg маркеры других вирусов у обследованных не были выявлены, отсутствовали также и клинические проявления заболевания. Все родильницы считали себя практически здоровыми.
Обследование в динамике 35 детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg позволило выявить следующие закономерности. Если в первые дни жизни ни у одного новорождённого маркеры НВ-вирусной инфекции выявлены не были, то через 3 месяца, HBsAg определялся уже у 10 детей ( 28,5% ). В возрасте 6 месяцев дополнительно выявлено ещё 4 случая носительства HBsAg. Таким образом кумулятивный показатель составил 40%. Такая же частота обнаружения HBsAg сохранялась при обследовании детей на 9-ом и на 12-ом месяце жизни, т.е. дополнительного инфицирования не происходило. Полученные данные позволяют нам высказать предположение о том, что инфицирование данной группы детей произошло либо во время родов, либо в постнатальном периоде. Так как все дети находились на грудном вскармливании, то логичным может быть утверждение , что вирус ГВ мог попасть в организм ребенка во время кормления. Наши данные совпадают с результатами, полученными другими авторами ( Pham Song, 1994; Tran Van Be, 1994; Tran Thi Loi, 1995 ). Проблема трансплацентарной передачи вируса ГВ требует дальнейшего изучения.
4. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в городе Хошимине