Реферат: Восточная кожная язва (лейшманиозы)

·стадия рубцевания;

·последовательная лейшманиома;

·диффузно-инфильтрирующая лейшманиома;

·туберкулоидный кожный лейшманиоз.

На месте внедрения лейшмании в кожу появляется первичная гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм. Через 3-6 месяцев она достигает 1-2 см. В центре бугорка появляется чешуйка, затем корка, которая постепенно утолщается и через 6-10 месяцев отпадает. Остается неглубокая язва с гнойным налетом на дне. В подкожную жировую клетчатку язва не проникает. Увеличение размеров язвы происходит вследствие распада плотного краевого инфильтрата, и к 8 - 12 месяцу болезни она может достигнуть 4 - 6 см в диаметре. Скудное отделяемое язвы серозного или серозно-гнойного характера (Фото 1). (В статье использованы фотографии из материалов ВОЗ – прим. автора).

Спустя несколько месяцев происходит рубцевание. На месте язвы образуется вначале розовый, затем бледный, атрофичный «штампованный» рубец. От появления бугорка до формирования рубца проходит в среднем 1 год (отсюда название «годовик»), реже 2 года и более. В случае присоединения вторичной инфекции течение осложняется и удлиняется. Язвы чаще безболезнены, локализуются на лице и верхних конечностях, число 1 - 3, редко 8 - 10. Вторая клиническая форма представлена развитием последовательных лейшманиом, ранних и поздних. Ранние лейшманиомы развиваются параллельно первичным лейшманиомам, поздние протекают абортивно и не изъявляются на фоне формирующегося иммунитета. У старых и ослабленных больных в результате лимфогенного распространения лейшмании развиваются диффузно-инфильтративные лейшманиомы без наклонности к изъязвлению. Через 5-7 месяцев инфильтрат начинает рассасываться и постепенно исчезает.

Прогноз. Для жизни благоприятный, но остаются косметические дефекты, обезображивающие рубцы.

Диагностика . В основе - клинико-эпидемиологические данные. Диагноз подтверждается обнаружением лейшманий в материале, полученном из бугорков со дна язв и краевого инфильтрата, избегая возможного кровотечения. Для этого инфильтрированные участки кожи после обработки спиртом сдавливают пальцами, делают надрез и берут соскоб. Возможно использование биопробы на белых мышах или хомяках, а также получение культуры лейшманий.

боровский кожный лейшманиозы

Зоонозный кожный лейшманиоз. (Синонимы: остро некротизирующийся, пустынно-сельский, влажный кожный лейшманиоз, пендинская язва)

Этиология. Возбудитель - L. major.

Эпидемиология. Основным резервуаром возбудителя является большая песчанка, краснохвостая и др. Переносчики - главным образом Ph. pappatasi, которые становятся заразными через 6-8 дней после кровососания на грызунах. Человек заражается через укус москита. Поэтому регистрируется летняя сезонность заболевания. Встречается в сельской местности. Восприимчивость всеобщая. Чаще болеют дети и приезжие, т. к. местное население после перенесенного заболевания приобретает стойкий иммунитет. Повторные заболевания крайне редки. Зоонозный кожный лейшманиоз распространен в странах Северной и Западной Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия, Йемен и др.). Встречается в Туркменистане и Узбекистане.

Патогенез. Близок патогенезу антропонозного кожного лейшманиоза, но процесс изъязвления и рубцевания первичной лейшманиомы происходит ускоренными темпами.

Клиника. Инкубационный период короче, в среднем 10 - 20 дней. Различают те же клинические варианты, что и при антропонозном кожном лейшманиозе. Однако с самого начала образующаяся лейшманиома имеет большие размеры, иногда напоминает фурункул с воспалительной реакцией вокруг, но малоболезненный. Спустя 1-2 недели начинается центральный некроз лейшманиомы, образуются язвы размерами до 10 - 15 см и более с подрытыми краями, обильным серозно-гнойным, частосукровичным экссудатом, болезненные при пальпации. Вокруг первичной лейшманиомы формируются множественные мелкие узелки - «бугорки обсеменения», которые превращаются в язвочки и сливаются, образуют язвенные поля. Число лейшманиом может быть различным (обычно 5 - 10), описаны случаи - более 100.

Лейшманиомы чаще локализуются на открытых частях тела - лице, руках, ногах. Рубцевание язвы начинается уже через 2-4, реже 5-6 месяцев, и завершается не позднее 6-7 месяцев. Часто возникают узловатые безболезненные лимфангиты, лимфадениты, которые в свою очередь могут изъязвляться и рубцеваться.

Суданский кожный леишманиоз. (Синонимы: египетский кожный леишманиоз, нодулярный кожный леишманиоз).

Этиология: Возбудитель - L. nilotica.

Эпидемиология изучена недостаточно. Распространен в Египте, Судане, Кении, Сомали, Чаде, Ливии, Уганде.

Патогенез, клиника. Инкубационный период не установлен. Начальные стадии болезни сходны с зоонозым кожным лейшманиозом.

Особенность - лейшманиомы превращаются в келоидоподобные узлы, которые могут существовать долгое время.

У некоторых больных (обычно у детей и юношей) развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз.

Туберкулоидный тип встречается редко как при первом, так и при втором типе. Излюбленная локализация - лицо. Основной элемент - бугорки, представляющие собой несозревшие лейшманиомы, перешедшие в затяжную форму. На коже лица вокруг рубцов на месте бывших язв появляются мелкие, тестоватой консистенции бугорки желтовато-бурого цвета. Иногда такие же элементы могут появляться на поверхностных рубцах. Бугорки не имеют тенденции к изъязвлению или рассасыванию и могут существовать до 15-20 лет.

Диагноз. Диагностика основывается на своеобразных эффлоресценциях узловатого или бугоркового типа с наличием четкообразных узелковых лимфангитов по периферии первичных очагов. Постановке диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемичных местах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидами вторичного и третичного периода, хронической язвенной пиодермией, злокачественными новообразованиями, саркоидозом. Основным обоснованием диагноза является пребывание больного в эндемичной зоне и обнаружение в соскобе с краев язв возбудителя - L. Tropica (тельца Боровского), локализующегося в большом количестве, преимущественно в макрофагах. Для диагностики применяется кожный тест с лейшманином (тест Монтенефо). Доказательством болезни служит обнаружение лейшманий (материал из бугорка, пунктатов костного мозга, лимфатических узлов).

Лечение. При кожном лейшманиозе - мономицин по 250 000 ЕД внутримышечно 3 раза в день в течение 10-12 дней. Местно применяют мономициновую мазь (70 г вазелина, 30 г ланолина и 2 000 000 ЕД мономицина). При кожном лейшманиозе зоонозного типа можно использовать солюсурмин. Курс лечения занимает 10-12 дней. Иногда назначают аминохинол (внутрь по 0,1-0,2 г 3 раза в день в течение 10-12 суток), однако он менее эффективен. Прогноз при современных методах лечения для жизни благоприятный. Рубцевание язв при кожных формах может длиться в зависимости от типа болезни от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Лечение кожного лейшманиоза в Сирии, Ираке, Ливане и Ливии

Это является весьма трудной задачей. Значительная распространенность этого заболевания, часто встречающиеся случаи резистентности к лечению, несовершенство методов лечения и профилактики диктуют необходимость дальнейшего изучения механизмов патогенеза и поиска новых, более эффективных методов лечения этого заболевания.

Разработанный и примененный нами в Сирии, Ираке, Ливане и в Ливии метод комплексного лечения больных резистентной формы кожного лейшманиоза предусматривает применение глюкантима, который назначается взрослым в виде внутримышечных инъекций по 5 мл (1,5г) 2 раза в день в течение 5-7 дней. В дальнейшем глюкантим вводится внутримышечно в той же дозе (5 мл) 1 раз в день еще в течение 10 дней. Детям в возрасте от 5 до 14 лет глюкантим применяется в половинной дозе, по 2,5 мл (0,75 г) 1 раз в день, также внутримышечно, в течение 15-17 дней. Детям в возрасте до 5 лет глюкантим не применяется из-за токсичности препарата. При этом у них наблюдается слабость, головные боли, рвота и диарея.

При необходимости рекомендуется использовать антибиотики линкоцин или вибрамицин. Линкоцин рекомендуется применять детям в возрасте до 5 лет в виде сиропа. Каждые 5 мл сиропа содержат 250 мг линкоцина. Детям сироп назначается по 1 чайной ложке (3 мл) 3 раза в день, т.е. по 150 мг 3 раза в день или по 450 мг в сутки в течение 7-15 дней вместе с поливитаминами. Взрослым линкоцин назначается в капсулах по 1 капсуле (500 мг) 4 раза в день в течение 10-15 дней или в виде внутримышечных инъекций по 2,0 мл (600 мг) 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 600 мг 1 раз в день еще 10 дней.

При наличии вторичной инфекции детям может также применяться и вибрамицин в виде сиропа по 1 чайной ложке (3 мл) 1 раз в день, т.е. по 30 мг в сутки в течение 10-15 дней на курс лечения. Взрослым вибрамицин рекомендуется применять по 1 капсуле (100 мг) по следующей схеме: 1 день - 2 раза в день (200 мг) с едой, а начиная со 2-го дня по 100 мг 1 раз в день сроком до 25 дней на курс лечения. При отсутствии линкоцина и вибрамицина могут использоваться и другие антибиотики: кефлекс, амоксил, пенбритин, делацин, гарамицин, сидомицин и др. При лечении резистентной формы кожного лейшманиоза в арабских странах в случае отсутствия вышеперечисленных коферментных препаратов и синтетических ретиноидов могут использоваться и другие витаминные комплексы, содержащие тиамин, пиридоксин и витамин А.. Однако, их использование скорее является вынужденным, так как для лечения этого заболевания при наличии резистентности следует отдавать предпочтение, по нашему мнению, коферментным формам этих витаминов. Одновременно, наружно этим больным рекомендуется применять антисептические средства, а также прижигания отдельных лейшманиозных язв с помощью аппарата Котери. Таким образом, подворные обходы являются весьма перспективным и высокоэффективным мероприятием, так как позволяют дополнительно выявить до 34,6% больных кожным лейшманиозом, которые самостоятельно за медицинской помощью в этих странах не обращаются. Разработанный нами новый, патогенетичеки обоснованный метод комплексного лечения резистентной формы кожного лейшманиоза предусматривал использование глюкантима, левомизола, вибромицина (или линкомицина) в сочетании с пиридоксальфосфатом, кокарбоксилазой и роаккутаном у взрослых и с пиридитолом, бенфотиамином (или фосфотиамином) и тигазоном у детей оказался высокоэффективным (клиническое выздоравление 100%). Используемый в настоящее время в арабских странах метод без витаминного лечения кожного лейшманиоза эффективен только у 79,3% больных. Вестник.