Реферат: Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза
Наиболее важным методом профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости является выполненная по показаниям интраоперационная декомпрессия кишечника различными способами. Рациональное дренирование тонкой кишки улучшает перфузию, устраняет ишемию и дистрофию кишечной стенки, вызванную ее длительным растяжением, способствует восстановлению моторики кишки, нормализации пристеночного пищеварения и предупреждает, таким образом, развитие синдрома энтеральной недостаточности. Декомпрессия кишечника проводится в сочетании с медикаментозной защитой кишки от гипертонуса симпатического отдела нервной системы, коррекцией гемодинамических и водно-электролитных нарушений.
Клинические проявления послеоперационного панкреатита также обычно стерты и нетипичны. Болевой синдром бывает редко. Чаще он проявляется труднообъяснимой тахикардией, изменением психического статуса больного, снижением диуреза, нарушением перистальтики кишечника, появлением дисковидных ателектазов. Подозрительными на развитие послеоперационного панкреатита являются и рентгенологические признаки в виде ограничения подвижности куполов диафрагмы, пневматоза поперечно-ободочной кишки и появления уровня жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве. Часто явные клинические проявления острого послеоперационного панкреатита вообще отсутствуют. В совокупности это приводит к маскированию его под другие осложнения раннего послеоперационного периода (острую сердечно-сосудистую недостаточность, пневмонию, перфорацию полого органа, несостоятельность швов анастомоза, острую кишечную непроходимость, перитонит и др.), поздней диагностике и ухудшению результатов лечения.
Постановка диагноза острого послеоперационного панкреатита (ОПП) может быть облегчена с помощью многофакторного анализа значимости выявляемых изменений с расчетом т. н. диагностического индекса (ДИ ):
|
ДИ = - 35,5 + 0,004 ´ [амилаза крови (u/l)] + + 0,034 ´ [γ-глутамилтранспептидаза (u/l)] + + 0,071 ´ [лактатдегидрогеназа (u/l)] + + 0,065 ´ [СОЭ (мм/час)] + + 0,007 ´ [длительность операции (мин)] + + 0,159 ´ [ЧСС (ударов в 1 мин)] |
При использовании алгоритма за частоту сердечных сокращений следует принимать наиболее устойчивые показатели, регистрируемые в последние два часа, предшествующие забору крови для лабораторного анализа и не связанные с неадекватным обезболиванием и явлениями гиповолемии.
С помощью ДИ уже в первые послеоперационные сутки можно разделить больных на три группы и конкретизировать тактику их ведения, предусматривая расширение перечня специфических и неспецифических воздействий в зависимости от степени реакции поджелудочной железы на хирургическую и анестезиологическую агрессию:
1) ДИ более 5 - констатируется факт развития ОПП;
2) ДИ в пределах от 1 до 5 - диагноз ОПП сомнителен, однако имеет место органопатия (дисфункция) поджелудочной железы;
3) ДИ менее 1 - течение послеоперационного периода благопоприятное.
Больным, у которых с помощью алгоритма диагноз ОПП отрицается, можно проводить обычную интенсивную терапию с использованием традиционных принципов ведения послеоперационного периода.
У пациентов второй группы обычную терапию следует усилить неспецифическими мероприятиями, направленными на предотвращение активизации неблагоприятных изменений в ткани поджелудочной железы и препятствие переходу органопатии в панкреатит. При констатации панкреатита (ДИ более 5) необходимо одновременно использовать специфическую терапию, направленную на подавление секреторной активности железы, уменьшение ферментемии и интоксикации.
При лечении больных первой и второй групп исключают энтеральное питание, усиливают дезинтоксикационную терапию. В первом случае используют форсированный диурез и экстракорпоральные методы детоксикации, во втором увеличение суточного диуреза достигается естественным путем за счет волемической нагрузки (30-35 мл/кг МТ).
Больным с ОПП необходимо обеспечить эпидуральный блок с введением катетера на уровне Th7 -Th8 , для подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы назначить цитостатики либо синтетические аналоги соматостатина (5-фторурацил в/в в дозе 10 мг/кг МТ 1 раз в сутки, октреотид п/к или в/в по 0,1 мг 3 раза в сутки).
Больным второй категории следует снижать секреторную активность желез пищеварительного тракта с опосредованным ингибированием внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Для этого применяются антациды (альмагель) с блокаторами гистаминовых H2 -рецепторов (гистодил по 600 мг в сутки, ранитидин, гастроцепин в эквивалентных дозах), холинолитиками (платифиллин по 4 мг в сутки) или ингибиторами K+ /HАТФазы (омепразол и его производные).
Еще одним из возможных осложнений у рассматриваемой категории больных является послеоперационное кровотечение. По характеру оно чаще хирургическое. Его обычно диагностируют уже в первые сутки после операции. Проявляется кровотечение бледностью кожи, артериальной гипотензией, тахикардией, снижением гематокрита в динамике, а при внутрибрюшном кровотечении - увеличением объема и изменением характера отделяемого по дренажу, оставленному в брюшной полости во время операции. Как правило, для его устранения требуется повторное хирургическое вмешательство. Кровотечение может развиться и из острых стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. В этих случаях оно возникает в более поздние сроки и нередко устраняется консервативной терапией: местным применением гемостатиков, например аминокапроновой кислоты; локальной гипотермией. У больных после операций на печени и желчных путях возможны холемические кровотечения, что требует постоянного контроля состояния системы гемостаза.
Кровопотерю целесообразно возмещать кристаллоидными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риск неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. На практике кристаллоиды вводят в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1: 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снизится до уровня, при котором необходима гемотрансфузия. Показанием к переливанию крови является снижение содержания гемоглобина до 70 - 100 г/л (или гематокрита до 21-30%). У пожилых людей, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы показанием к началу гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже 100 г/л. В трансфузиологии компоненты крови обычно измеряют в дозах: для взрослого пациента одна доза цельной крови составляет около 500 мл. Следует помнить:
1) у взрослых переливание одной дозы эритроцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит - на 2-3%;
2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит - на 10%.
2. Ведение больных после плановых операций
В зависимости от характера выполненной операции и индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае может иметь место специфическое течение послеоперационного периода. Вместе с тем в подавляющем большинстве требуется применение довольно типичных, стандартизированных приемов. В частности, больным, доставленным из операционной с компенсированными и субкомпенсированными нарушениями дыхания, сразу же следует придать возвышенное положение в кровати (положение Фовлера), обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, проводить дыхательные упражнения и стимулировать кашель, устранить болевой синдром и быть готовым к возобновлению ИВЛ.
С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться. Традиционное использование наркотических анальгетиков в абдоминальной хирургии имеет свои ограничения в связи с неблагоприятными эффектами опиатов и опиодов на сфинктерный аппарат пищеварительного тракта, рвотный центр, развитие седации, которая может смазать начальные клинические признаки осложнений. Предпочтение отдается препаратам ненаркотического ряда в сочетании с антигистаминными средствами (супрастин, пипольфен) или с нейролептиком (дроперидол). Они не угнетают самостоятельного дыхания, моторику кишечника, их можно вводить внутримышечно и внутривенно. Антигистаминные препараты и нейролептики снимают психическое напряжение больного и таким образом купируют эмоциональный компонент послеоперационной болевой реакции.
Использование комбинации ненаркотических анальгетиков со спазмолитиками (анальгин + но-шпа) или так называемых спазмоаналгетиков (баралгин) позволяет подавить соматический и вегето-висцеральный компоненты послеоперационной боли. Решающее правило - болеутоляющий препарат должен вводиться до того, как у больного возникнет ощущение сильной боли в ране.
Наиболее рациональным способом обезболивания после операций на верхнем этаже брюшной полости в ближайшем периоде послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная блокада через постоянный катетер, установленный на уровне Тh7- Тh9. При фракционном введении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80-100 мг каждые 2 ч достигается идеальное болеутоление. Симпатолитический эффект эпидуральной блокады способствует улучшению кровообращения в стенке кишки, восстановлению реабсорбции в ней и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины способствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки; облегчает откашливание, предупреждает развитие легочных осложнений.
Независимо от используемого метода обезболивания всем больным должна проводиться планомерная респираторная терапия, включающая периодическое использование парокислородных ингаляций, сеансы дыхания под постоянным положительным давлением (при котором упор делается на выдох с сопротивлением), поощрение двигательной активности (самостоятельные повороты больного в постели с первых часов после операции) с разрешением вставать с постели уже на утро следующего дня после операции.
Следует учитывать, что наличие назогастрального или назоинтестинального зонда может способствовать скрытой аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого с последующим развитием назокомиальной пневмонии. Поэтому хотя обычно после травматичных операций зонды удаляют на 3-5 сутки, в каждом конкретном случае это необходимо осуществлять индивидуально. Объем и характер отделяемой по зонду жидкости подлежит точному учету.