Реферат: Заболевания печени и оперативная медицина

Период голодания до и после оперативного вмешательства должен быть по возможности коротким или больному назначают парентеральное питание.

Операционный период, шок

Опасности

Понижение насыщения тканей кислородом, гипотония, понижение функциональной способности сердечно-сосудистой системы, патогенные факторы, обусловленные операцией.

Необходимо соблюдать следующие требования: выбирать адекватную анестезию, проводить профилактику резкого снижения артериального давления и быструю борьбу с кровопотерей.

При шоке понижение кровообращения в печени (с развитием стаза — феномена Sludge и микротромбоэмболий) может привести к повреждению купферовых звездчатых клеток и печеночных клеток (Beneke, Remmele с соавт.). Функция звездчатых клеток (фагоцитарная способность и клиренс чрезмерно активированных факторов свертывания) нарушается вследствие некроза и повышенного поступления в печень липидов. Следствием этого является повышенное внутрисосудистое свертывание в капиллярах всего организма (коагулопатия потребления) и понижение противомикробной защиты.

При электронной микроскопии в ранней стадии шока можно с достоверностью наблюдать обратимые изменения во всех субмикроскопических структурах печеночных клеток по типу функциональных нарушений мембран (Beneke):

— наружная мембрана клеток: исчезновение микроворсинок, выпячивания, разрывы,

— повышение активности АТФ-азы,

— шероховатый эндоплазматический ретикулум: исчезновение рибосом,

митохондрии: набухания, склеивание, инвагинации,

— лизосомы: повышение ломкости мембран,

— гиалоплазма: исчезновение гликогена, вакуоли с тельцами кровяного белка.

Раннее распознавание печеночной недостаточности после тяжелого шока или наркоза представляет трудности, однако для терапии это важно. Клинические признаки недостаточности могут быть едва заметны. По возможности следует проводить прицельное лабораторное исследование (по Muting, Reikowski).

Клиника: печеночный запах только при массивном некрозе печеночных клеток. Желтуха необязательна.

Биохимические данные	В норме	При нарушении функции печени	При распаде печеночных клеток
Протромбин, %	85-100	Ниже 50	Ниже 50
рН	7,4—7,45	Вначале большей частью дыхательный алкалоз	Большей частью метаболический ацидоз
Аммиак в артериальной крови, мкг/дл	30—100	200—600	50—200
Свободный фенол сыворотки, мг/дл	0,3—1,0	1,5-4,0	1,5—6,0

Относительно нормальный уровень калия плазмы при одновременной почечной недостаточности обычно указывает на значительное изменение печени. Токсичность аммиака при гипокалиемии и алкалозе резко повышается.

Послеоперационный период

Опасен:

Гипоксемией, усиливающейся в результате гиповентиляции базальных отделов легких, дефицитом объема крови, появлением продуктов распада тканей, обусловленным операционной травмой, применением токсических для печени лекарственных веществ.

Необходимо помнить:

О необходимости контролируемого и управляемого дыхания в течение 2—3 дней посредством интубации. Кроме того, необходимо обогащать вдыхаемый воздух кислородом (Lutz).

— О необходимости достаточного возмещения объема крови в соответствии с центральным венозным давлением.

— О тщательном наблюдении за кислотно-щелочным состоянием, водным и электролитным балансом.

— О введении с профилактической целью 100 мг гидрокортизона с антацидами в первый или второй день после операции (Paquet).

— О проведении щадящей фармакотерапии.

Особенности ведения больных при резекциях печени

Резекция печени производится при отсутствии патологического процесса в нерезецируемой части печени и не требует, как правило, какой-либо предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде имеются определенные особенности:

— При резекциях значительной части печени в первые 24—48 ч продуцируется меньше желчи, чем до операции и развивается легкая желтуха, которая в течение 1 нед (7— 10 дней) исчезает.

— В ранней послеоперационной фазе постоянно возникает угроза гипогликемии (уменьшение запасов гликогена вследствие операции и резекции печени). Непрерывно вводят инфузионный раствор глюкозы 50 или 100 в течение первых 48 ч.