Шпаргалка: Лекция по нейрохирургии
Объективные признаки патологии при сотрясении головного мозга довольно бедны, особенно у маленьких детей (0-3 года). У них можно обнаружить общую гипотонию, равномерное оживление рефлексов. Во второй группе (4-6 лет) и особенно в третьей (школьной) к описанному добавляется:
- горизонтальный нистагм,
- парез конвергенции,
- снижение реакции зрачков на свет,
- слабость нижнемимической мускулатуры (парез лицевого нерва по центральному типу),
- девиация языка в сторону,
- снижение кожных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных),
- рассеянная анизорефлексия, не укладывающаяся в гемитип. В дополнение к сказанному необходимо добавить, что отнюдь не обязательно наличие всей перечисленной патологии у каждого пострадавшего ребенка. Достаточно выявить лишь 2-3 симптома при соответствующем анамнезе и диагноз травмы мозга станет очевидным. После проведения дополнительных методов исследования он окончательно утвердится. Очаговая" симптоматика сотрясения головного мозга вызвана локальными дисциркуляторными расстройствами в полушариях мозга, его стволе. Вслед за миграцией сосудистых расстройств мигрируют и "очаговые" симптомы, а в целом они довольно быстро исчезают и чем меньше возраст пациента, тем ранее. . Считается, что через 4-5-6 дней объективных признаков травмы мозга, оцениваемой как его сотрясение, можно уже не выявить. Однако самочувствие ребенка нормализуется много раньше, отчего он начинает тяготиться постельным режимом, нарушает его и нередко вместе с родителями настаивает на преждевременной выписке из стационара, возвращении к занятиям в школе и тому подобное. Врач обязан настаивать на неукоснительном соблюдении и сроков и режима лечения, памятуя о мрачных цифрах статистики последствий легкой травмы головного мозга, внушая эту мысль родителям пострадавшего, пресекая легкомысленное отношение к травме.
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ушиб головного мозга предусматривает повреждение его вещества. Преимущественно поверхностные очаги могут быть единичными и множественными, различными по глубине и локализации. При ушибе мозга легкой степени обычно имеется один поверхностный очаг повреждения в виде петехиальных кровоизлияний на вершине 1-2 соседних извилин. Очаг при ушибе средней степени тяжести более крупный, их может быть несколько и каждый выглядит как имбибированный кровью участок мозга. Мягкая оболочка над ними не разрушена. И, наконец, при ушибе мозга тяжелой степени очагов тоже несколько, некоторые из них выглядят в виде ран - разрушенная мягкая мозговая оболочка над ними и в ране, и в ликворе вокруг размозженная мозговая ткань - детрит (кашица) в смеси со сгустками крови. При тяжелом ушибе мозга нередки механические повреждения и его ствола.
В ответ на повреждения мозга его сосудистая система отвечает нарушением кровотока. В центре очага микроциркуляция резко снижается, вплоть до полного прекращения, по периферии же его зона сниженного кровотока, еще далее - зона мерцательного, неустойчивого кровотока (то снижен, то нормален). Величина этих зон зависит, конечно, от глубины и величины очага разрушения и в среднем она занимает не менее половины полушария мозга. Надо полагать, что при множественных ушибах практически дезорганизована микроциркуляция всего мозга. В зоне сниженного кровотока наступает гипоксия, а вслед ей отек мозга, нарушение его функции. Итак, зона нарушенных функций мозга значительно шире очага механического повреждения.
Коль скоро при ушибе мозга имеется очаг повреждения, значит ушиб его подразумевает наличие истинных очаговых симптомов. Повреждение зон локальных корковых центров, например, двигательного, чувствительного, зрительного, речевых и тому подобных выявляет четкие очаговые симптомы. Однако, если очаг разрушения будет на некотором удалении от этих центров, то они окажутся вовлеченными в процесс зонами нарушенного кровотока и отека мозга. В таком случае очаговые симптомы будут менее грубыми, например, парезы вместо параличей. Судьба же подобных нарушений более благоприятна, чем в первом случае, при разрушении корковых центров, несмотря на пластичность и большие компенсаторные возможности детского мозга.
Общемозговые симптомы при ушибах головного мозга (потеря сознания, головная боль, рвота) те же, что и при его сотрясении, но более выражены. Так сознание утрачивается чаще, глубже и на большие сроки. Рвота, как правило, многократная, головная боль продолжительнее. Патология со стороны черепно-мозговых нервов та же, что и при сотрясении головного мозга, но при ушибе они Выражены более отчетливо, чаще и дольше сохраняются.
Но вернемся снова к очаговым симптомам. При его ушибе они зависят от локализации и глубины повреждения. Так, если будет разрушена прецентральная извилина, то паралич на противоположной стороне неминуем. Но если это, не разрушение, а пропитывание кровью участка мозга, то более вероятны парезы. Известно, что чаще других страдают базальные отделы мозга, полюсы лобных и височных долей. Они, как известно, не несут большой функциональной нагрузки и поэтому их Повреждение и даже разрушение может не проявиться очаговой симптоматикой. Лишь перифокальный отек из-за сниженного мозгового кровотока вокруг очага может вовлечь соседние более функционально значимые зоны. Например, разрушение правой височной доли - отек прецентральной извилины - парез на противоположной стороне. Понятны и разные судьбы функциональных расстройств при разрушении прецентральной извилины или ее отеке. Особенности детского развивающегося мозга очень сказываются на очаговых симптомах. У младенца, например, еще нет корковых очагов речи, чтения, письма т.п. - не может и быть этих симптомов, но у школьника они все представлены в коре и указанные расстройства вполне возможны. И чем старше ребенок тем отчетливее эти симптомы и тем хуже они регрессируют.
Уже упоминалось, «что обязательным спутником ушиба мозга является субарахноидалъное кровоизлияние. Оно тем интенсивнее, чем больше глубина и количество очагов разрушения мозга. Наличие крови в ликворе ведет к раздражению мозговых оболочек и как следствию этого менингиальным симптомам. Наибольшее раздражение оболочек вызывают не столько эритроциты, сколько продукты их распада - билирубин. Здесь уместно подчеркнуть, что у детей ранних возрастных групп очень часто отсутствуют менингиальные симптомы даже при интенсивном субарахноидальном кровоизлиянии. Возможна диссоциация менингиальных симптомов, когда есть одни и отсутствуют другие. Это лишний раз подтверждает необходимость люмбальной пункции для уточнения диагноза черепно-мозговой травмы. «Альтернативой ей может стать компьютерная томография мозга, выполненная сразу же при поступлении ребенка в больницу. Но коль скоро такая возможность имеется далеко не везде и делается далеко не всем пострадавшим, ценность люмбальной пункции остается незыблемой.
Существуют разновидности тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего, следует сказать о диэнцефальном синдроме. Зона патологии межуточный - мозг (зрительные бугры, серый бугор, сосочковые тела, воронка гипофиза). Проявляется он глубоким угнетением сознания, стойкой гипертермией до 39-40 градусов и выше, тахикардией и тахипноэ, артериальной гипертонией. Обменные процессы в это время текут по катаболическому типу и поэтому в крови высокий уровень глюкозы и азотистых продуктов. Мезенцефалобульбарный синдром бывает при поражении ствола мозга. Он характеризуется тоже глубокой утратой сознания, но гипотерми-ей, артериальной гипотонией, брадикардией и брадипноэ.
В последнее время стали выделять еще одну разновидность тяжелого ушиба мозга - диффузное аксональное его повреждение. При этом микроскопические мелкоочаговые кровоизлияния выявляются в мозолистом теле, полуовальном центре, верхних отделах ствола. Клинически оно проявляется длительной комой, которая почти всегда переходит в так называемое "вегетативное состояние". Последнее характеризуется отсутствием корковой деятельности и длится месяцы и годы.
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
У детей, к счастью, гематомы встречаются значительно реже, чем у взрослых. Протекают они своеобразно, особенно в раннем возрасте. Гематомы, при которых кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, называются эпидуральньши. Источником кровотечения обычно служит ствол, либо ветви средней оболочечной артерии. В ряде случаев кровь под большим давлением скопившаяся в эпидуральном пространстве способна сместить кнаружи сломанный участок кости, что приведет к диастазу краев по линии перелома и распространению крови из эпидурального пространства под надкостницу. Такие гематомы называются "эпидурально-поднадкостничными".
Субдуральной гематомой называется скопление крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками.Принято считать, что источником кровотечения в этих случаях является разорванная вена между корою и твердой мозговой оболочкой либо сагиттальным синусом. И та тг другая гематомы называются оболочечными. Значительно реже встречаются внутримозговые гематомы. Они, как правило, являются спутником тяжелого ушиба мозга. Наконец, гематомы могут быть множественными либо двусторонними, либо в "нескольких этажах" одновременно, что значительно утяжеляет их течение и затрудняет диагностику. Наибольшего объема достигают эпидуральные гематомы. Артериальная кровь, вытекающая под значительным давлением, с трудом, но отслаивает твердую мозговую оболочку от кости на ограниченной площади. Образуется большая (глубокая) кровяная опухоль - гематома. По времени это кровотечение длится недолго, значительно менее трех часов. Поэтому клиническая картина в этом случае развивается быстро, лавинообразно. Субдуральная гематома более или менее толстым слоем покрывает большую часть или все полушарие мозга. Накапливается она дольше, так как ее источником служит венозное кровотечение.
Неврологическая симптоматика гематом складывается из нескольких составляющих. Прежде всего, коль скоро они возникают на фоне ушиба головного мозга, значит налицо относительно стабильная картина ушиба мозга. Но гематома увеличивается в объеме, сдавливает мозг - значит должны присоединиться признаки прогрессирующего сдавления мозга. Присоединяющийся в результате сдавления отёк его усугубляет картину. Наиболее отчетлива она при эпидуральной гематоме. Получив травму, ребенок из-за ушиба мозга теряет сознание. Затем, если ушиб мозга не был тяжелым, в период накопления гематомы, когда сдавление мозга, не достигло критической величины, оно восстанавливается либо проясняется до уровня оглушения или сопора, или умеренной комы. В момент прояснения сознания ребенок жалуется на сильную головную боль» вновь возникает рвота. Далее нарастающий объем гематомы, усиленный отеком мозга, ведет к его дислокации (смотри лекцию по опухолям мозга) и наступает сдавление ствола мозга в тентори-альном отверстии. Так вот, временной промежуток между двумя утратами созна-ния называется "светлым промежутком". Если сознание в этот период восстанавливается до ясного, он называется "развернутым", если же до оглушения или умеренной комы - "стертым". Очень важно в диагностике гематомы уловить момент светлого промежутка и срочно обследовать больного. При подтверждении диагноза – оперировать. Операция после повторного угасания сознания, то есть после "светлого промежутка", как правило, неэффективна.
Чем можно подтвердить диагноз гематомы в "светлом промежутке"? Классическое описание гематом в этом периоде опирается на целую плеяду признаков сдавления мозга. Прогрессирующее угасание сознания, нарастает брадикардия. Расширяется зрачок на стороне гематомы, но возможно и на противоположной. Происходит это в связи со сдавлениём либо глазодвигательного нерва, либо его ядра в ножке мозга. Появляются признаки сдавления полушария и ствола мозга центральный гемипарез на противоположной стороне, двухсторонние патологические рефлексы на ногах. Появляются и нарастают менингиальные симптомы, периодически возникает психомоторное возбуждение. Все симптомы возникнув нарастают в интенсивности. Выявить это можно лишь при систематическом (каждые 20-30 минут) осмотре ребенка. Это очень важно, тем более, что у детей переход из одного состояния в другое может быть очень быстрым.
Клиника внутричерепных гематом у детей отличается большим разнообразием. Связано это с особенностями их черепа. Описанная выше картина больше всего характерна для детей старшей возрастной группы. Чем моложе пациент, тем менее выявленная симптоматика совпадает с описанной. Так у новорожденных почти единственным симптомом гематомы может быть анемия на фоне повышенного внутричерепного давления. Последнее проявляется беспокойством ребенка, срыгиваниями, напряжением мембраны большого родничка. Поводом для беспокойства о возможности внутричерепной гематомы должно стать прогрессивно ухудшающееся состояние ребенка или стабилизация его тяжелого состояния. Во всех подозрительных случаях и в первую очередь детям в бессознательном состоянии необходимо провести, как минимум, эхо-локацию мозга, но лучше компьютерную томографию. Если это невозможно, показано наложение поисковых фрезевых отверстий. Обнаруженная с их помощью гематома должна завершиться трепанацией черепа с целью ее удаления. Дифференциальный диагноз черепно-мозговой травмы у детей представлен в таб. 1.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью уточнения диагноза сразу при поступлении ребенка в больницу его следует из приемного покоя направить в кабинет компьютерной томографии (КТ). На компьютерных томограммах можно увидеть и состояние головного мозга, и ликворных пространств включая желудочки, и костей черепа. Иными словами это универсальный и очень информативный метод исследования. Еще более детальным является магнитно резонансная томография (МРТ). Но в настоящее время оба эти метода малодоступны для огромного большинства пострадавших детей. Этих кабинетов сейчас еще нет даже в крупных городских клиниках, принимающих детей с черепно-мозговой травмой. За ними будущее. А что говорить о сегодняшных районных больницах? Поэтому сегодня необходимо уметь пользоваться традиционными методами исследования, хорошо себя зарекомендовавшими на протяжении десятилетий.
При отсутсвии возможности компьютерной томографии исследование начинается собзорной краниографии в двух проекциях. Надо помнить, что более отчетливо на снимках получается сторона ближайшая к пленке. Поэтому ребенка для бокового снимка нужно укладывать на сторону ранения или ушиба мягких тканей головы, хотя это не всегда легко выполняемо. На краниограммах ищем признаки перелома костей черепа. Они бывают линейными и оскольчатыми, последние порою носят характер вдавленных - импрессионных. Линии переломов в отличии от сосудистых борозд имеют большую четкость и часто зигзагообразный, прерывистый ход, порою линии раздваиваются. Все это связано с особенностями хода линии излома в толще кости черепа, что создает разные условия для прохождения рентгеновского луча. У детей нередко бывает травматическое расхождение швов. В грудном возрасте переломы редки и чаще при этом страдает теменная кость.
Люмбальная пункция тоже необходима для диагностики черепно-мозговой;
травмы, уточняя ее форму и тяжесть. Нередко можно встретить ошибочное мнение о допустимости отказа от нее: "жалко ребенка..." Жалость как раз и проявляется вашим стремлением к максимально точному диагнозу, который просто невозможен без исследования ликвора и его давления, отражающих как в зеркале, патологию травмированного мозга. Противопоказанием для пункции при травме могут служить: - терминальное состояние ребенка, запредельная кома, - дислокационный синдром, вызванный внутричерепной гематомой или общим отеком мозга. Во время пункции в перевязочной оценивают давление ликвора, измеряемое в миллиметрах водяного столба, его цвет и прозрачность. Затем в лаборатории исследуется белок, цитоз и эритроциты в нем. Повышение белка, равно как и появление эритроцитов в ликворе - признаки ушиба головного мозга и чем выше эти показатели, тем тяжелее последний. Если первая пункция была сделана только спустя несколько дней после травмы, то вполне возможно, что распавшиеся эритроциты ликвора придадут ему желтую (ксантохромную) окраску. В таком ликворе можно выявить билирубин. При патологическом ликворе (повышен белок, эритроциты) пункция повторяется через день и делается это с лечебной целью.
Третьим необходимым исследованием при любой форме черепно-мозговой травмы являетсяосмотр офтальмолога. Он обычно ограничивается лишь осмотром глазного дна. При тяжелой травме, сопровождающейся отеком мозга, спустя 1-2 дня на глазном дне расширяются вены, появляется нечеткость контуров дисков зрительных нервов - признаки внутричерепной гипертензии. Легкая же черепно-мозговая травма, не сопровождающаяся значительным повышением внутричерепного давления, не ведет к измениям на глазном дне.