Шпаргалка: План клинической истории по гинекологии

7. Детородная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность

б) сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

8. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат)

9. История развития данного заболевания.

IV. Объективные исследования

А. Общее исследование

1. Осмотр - рост, вес, конституция, кожные покровы, лимфатические узлы, варикозное расширение вен, отеки и т.д., состояние щитовидной железы

2. Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность желез); выраженный или втянутый сосок; характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость)

3. Органы дыхания

4. Органы кровообращения

5. Живот и органы пищеварения

6. Органы мочевыделения

7. Нервная система и органы чувств

Б. Гинекологическое исследование

1. Состояние наружных половых органов

2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал

3. Двуручное влагалищное (ректальное) исследование. Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища, характер выделений

В. Специальные методы гинекологического исследования

Кольпоскопия, зондирование матки, проба с пулевыми щипцами, пункция заднего свода, биопсия, диагностическое выскабливание, газовая гинекография, кульдоскопия и др.

Г. Лабораторные исследования

Анализы крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала и уретры; цитологическая картина влагалищного мазка, ЭКГ, патогистологическое исследование и др.

Д. Заключение консультантов

(терапевта, невропатолога и др.)

V. Диагноз

1. Диагноз (в полной его формулировке - основание и сопутствующие заболевания); обоснование диагноза

2. Дифференциальная диагностика. Излагается детально дифференциальная диагностика вообще по данному заболеванию и по заболеванию у курируемой больной

VI. Этиология и патогенез

Излагается этиология и патогенез вообще и в отношении курируемой больной

VII. Лечение и профилактика

Излагается лечение и профилактика данного заболевания вообще. Указывается наиболее рациональная терапия курируемой больной

VIII. Дневник

Ежедневные подробные записи в истории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всех назначений - диетических, лекарственных и др. Графическое изображение утренней и вечерней температуры, пульса, артериального давления.

IX. Прогноз

Изложить прогноз в отношении: а) жизни; б) трудоспособности; в) деторождения. Прогноз по каждому пункту излагается вообще и в отношении данного заболевания, после чего излагается прогноз курируемой больной

X. Эпикриз

(в виде краткого резюме)