Статья: Аспекты возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС)

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ: ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ, ПРИНЦИПЫ ПРОГНОЗА И ПРОФИЛАКТИКИ

В настоящее время сердечнососудистые заболевания, и в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС), продолжают оставаться ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран. Коронарно–артериальные заболевания являются основной причиной смертельных случаев в Соединенных Штатах, ежегодно обуславливая около 1,5 миллиона случаев инфаркта миокарда (ИМ) и более 520 000 смертей. Каждый год около 400 000 американцев умирают внезапно, из них около 251 000 — от внезапной сердечной смерти (ВСС). По данным Hohnloser, ВСС составляет 15–20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей промышленно развитых стран. Согласно приводимым в последнее время данным, примерно в 60% случаев ИБС клинически проявляется острым коронарным синдромом, еще в 24% — стабильной стенокардией, в остальных 16% случаев — ВСС. Важные данные, касающиеся внезапной смерти, были получены в 70–е годы по программе “Регистр инфаркта миокарда” (ВOЗ). Однако, несмотря на значительные усилия, прилагаемые для ее решения на протяжении последних 20 лет, достигнуть значительных успехов в вопросах прогноза, терапии и профилактики ВСС так и не удалось.

ПРОБЛЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ

Большие трудности при сравнении и анализе целого ряда полученных результатов возникали из–за отсутствия принятого всеми определения ВСС. Отчасти это определялось тем обстоятельством, что примерно 30 лет назад общепринятой считалась точка зрения, согласно которой под внезапной смертью (ВС) понимали либо смерть мгновенную, либо смерть — в течение 24 часов с момента появления острых симптомов заболевания. Сюда включали и все случаи смерти от сердечной патологии. В 1982 году Golgdstein предложил ввести понятие ВСС, куда относили все засвидетельствованные случаи смерти, наступившие в пределах 1 часа с момента появления острых симптомов кардиальной патологии. Несмотря на это и в настоящее время сохраняются различные подходы при исследовании ВСС, что делает эту проблему “статистическим кошмаром”. Так, в методических рекомендациях по клинической классификации некоторых заболеваний имеется следующее определение: “Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа”. В ряде исследований в категорию ВСС включали “все случаи когда смерть наступала с временным интервалом менее 1 часа от начала острых симптомов заболевания или в течение 6 часов после того, когда человека видели живым”. Чаще ВСС определяется следующими критериями: состояние пациента было стабильно хорошим; смерть наступила в пределах 1 часа после появления острых симптомов; смерть произошла при свидетелях и не могла быть вызвана каким–либо другим смертельным заболеванием, кроме атеросклероза сердечнососудистой системы или кардиомиопатии.

По мнению Kuller, подходы к проблеме ВСС должны включать временной интервал от начала проявления симптомов заболевания, внезапность начала, данные анамнеза, специфичность этиологии заболевания. Проведя анализ 106 случаев ВСС, предложили разделение на 3 группы: первичная аритмия, острая ишемия, и недостаточность насосной функции. При этом 50 случаев (47%) классифицировались как аритмические, 46 (43%) — как ишемические и 9 (8%) как недостаточность насосной функции (1 случай не поддавался четкой классификации).

НЕКОТОРЫЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Основные механизмы ВСС полностью не расшифрованы, хотя некоторые этапы танатогенеза достаточно ясны. Установлено, что доминирующим является ФЖ, однако пусковые механизмы ее до конца не изучены. Предложено несколько концепций и вариантов причин ФЖ: 1 - первичная ФЖ не связанная с ишемией, обусловленная сложными нарушениями нейрогуморальной регуляции сердечного ритма; 2 - ишемия миокарда и выброс катехоламинов из адренергических нервных терминале в зоне ишемии, экстранейрональный захват катехоламинов; 3 - эмоциональный стресс, при котором наблюдаются значительные повреждения миокарда. Соответственно выделяют первичную и вторичную ФЖ, осложняющую острый инфаркт миокарда (менее 48 часов от начала симптомов), обусловленную электрофизиологической нестабильностью, связанной с инфарктным процессом.

Существующие морфологические критерии недостаточно надежны и уступают методам прижизненной диагностики с использованием электрофизиологических методик. Поэтому при суждении о механизмах ВСС в основу должна быть положена клинико-морфологическая оценка с учетом всех факторов риска, степени компенсации, макро- и микроскопических характеристик. Поиск морфологических критериев должен быть направлен на выявление ранних ишемических повреждений миокарда. Выявление метаболических изменений при ВСС (срок 1 час от начала сердечного приступа) возможно, если вскрытие произведено в течение 1 часа после смерти (что связано c активностью фосфорилаз, дегидрогена, содержанием гликогена в кардиомиоцитах). Гистопатология миокарда при ВСС выявлена подробно и проявляется комплексом характерных и стереотипных изменений. Морфологическим проявлением действия катехоламинов является гетерогенность очаговых повреждений миокарда.

Традиционная точка зрения, согласно которой в большинстве случаев (90%) ВСС имеется значительное сужение основных стволов коронарных артерий (свыше 0%), в настоящее время не столь однозначна. Первоначально предполагалось, что ведущую роль играет при этом тромбоз коронарных артерий, который обнаруживается в 10-50% случаев внезапной смерти. При ВСС характер морфологических изменений в миокарде зависит от продолжительности времени, прошедшего от начала развития приступа до момента смерти. Явные макроскопические изменения, характерные для инфаркта миокарда, формируются в течение 18-24 ч. Гистологическими методами такой диагноз может быть установлен, если ишемия миокарда продолжалась 8-12 ч. Наибольшие методические трудности и в настоящее время представляет распознавание ишемии, предшествующей смерти. Отсутствие тромбоза и/или ишемии требует поиска других механизмов, объясняющих непосредственную причину ВСС.

У внезапно умерших больных с нормальной функцией желудочков при вскрытии часто находят интрамуральные тромбы или разрывы бляшек на фоне сопутствующего коронарного атеросклероза, иногда у страдавших нестабильной стенокардией обнаруживали внутримиокардиальные тромбы. Новое научное направление - биология сосудов, позволяет сейчас лучше понять, каким образом бляшка коронарной артерии превращается в опасный для жизни тромб. C помощью метода молекулярной биологии продемонстрировано присутствие цитокининов и иммунологически активированных клеток. Оказалось, что атеросклероз по многим признакам подобен хроническому воспалительному процессу. Уязвимость бляшки зависит от ее состояния и внешних воздействий. К пусковым механизмам разрыва бляшки относятся резкие подъемы артериального давления, курение и спазм коронарных сосудов. Крупномасштабные исследования продемонстрировали, что вызванное лечением уменьшение числа ишемических событий не пропорционально степени морфологических изменений в бляшке.

Выделены и некоторые не ишемические заболевания сердца, при которых часто регистрируется желудочковые тахикардии (изменение расположения пучка Гиса, аномалии развития коронарных артерий, мышечные мостики, аритмогенная дисплазия правого желудочка и др.). Кроме того, в настоящее время предложено выделять идиопатическую ФЖ. С этой целью проводятся специальные исследования и составлен "Европейский регистр необъяснимой остановки сердца" (Unexplained Cardiac Arrest Registry of Europe - U-CARE). Приводятся данные о 72 случаях идиопатической ФЖ в которых последующее обследование (эхокардиография, холтеровское мониторирование, ангиография и стрес-тест) не выявило никакой патологии. Из них 37 пациентов наблюдались в течение 4.4+2.6 года; у 12 (32%) отмечены повторные синкопальные состояния или ВСС. В данных случаях особое внимание уделяется патологии проводящей системы с фокусами старой и свежей дегенерации в синусовом и атриовентрикулярных узлах, ножках пучка Гиса, а также нарушению коронарной хеморецепции.

Многочисленные электрофизиологические исследования позволили расширить наши представления о механизмах развития угрожающих жизни аритмий. Согласно современной модели развития, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений. Определяющим условием для возникновения летальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которая под действием различных функциональных факторов превращается в нестабильный субстрат. В качестве таких структурных изменений, предопределяющих развитие желудочковых тахикардий (ЖТ), могут выступать ишемия и инфаркт миокарда, гипертрофия и дилатация желудочков, воспаление и отек миокардиальной ткани.

ВСС, ОСЛОЖНЯЮЩАЯ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА И БЕЗ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Несмотря на достигнутые успехи в последние годы в технике реанимации и поддержании жизни больных с кардиальной патологией, острый инфаркт миокарда ИМ все еще связан с высокой смертностью: около 15% больных, доставленных в больницу с острым ИМ, умирают в больничных стенах. Согласно приведенным данных о 14 581 случае острого ИМ у пациентов старше 65 лет, в стационаре летальность к 30 дню заболевания составила в среднем 21%. При этом авторы подчеркивают, что возможности предсказания исходов острого ИМ оказались весьма ограниченными, что могло быть связано с наличием каких–либо неучтенных факторов (что представляется маловероятным), различиями в качестве медицинской помощи, несовершенством модели прогнозирования или влиянием случайных факторов.

Исследования, проведенные по регистру СПРИНТ, включали 5839 больных, у которых первичная ФЖ отмечена у 2,1%, внутригоспитальная летальность составила 18,8% (122 больных) с первичной ФЖ. Ретроспективный анализ 1120 больных, поступивших в палаты интенсивной терапии до 12 часов после начала ИМ показал, что первичная ФЖ развилась у 62 (5,53%) больных. По данным других авторов в первые 3 суток острого ИМ ФЖ зарегистрирована у 7 пациентов (2%).

Взаимосвязь между ВСС и ИМ анализировали на протяжении многих лет в многочисленных исследованиях. По данным различных авторов, при ВСС ИМ встречается от 5% до 40% случаев. Частота регистрации ишемических миокардиальных повреждений часто определялась тщательностью и корректностью используемых методов, различными сроками исследования, как от начала клинических проявлений, так и от момента смерти. Есть данные, что ишемия предшествует терминальным аритмиям в 60% случаев. У 75 % внезапно умерших имелись признаки ИБС, у 80% погибших ВСС была связана либо с острым ИМ, либо с ишемией миокарда. По данным Kappenberger, примерно у 1/7 всех больных ИБС смертельные аритмии являются первым признаком заболевания, половина больных с распознанной ИБС умирает внезапно, причем этой ВСС очень редко предшествует болевой приступ. По меньшей мере, у 2/3 больных с ВСС обнаружены значительные изменения коронарных сосудов. Опубликованы данные, согласно которым ЖТ, возникающая в разные сроки ИМ (острый период и отдаленные сроки), имеет различные электрофизиологические механизмы.

Большая часть случаев ИМ, желудочковой тахикардии и ВСС происходит в утренние и ночные часы. Полагают, что суточный ритм ВСС в утренние часы связан с повышением концентрации в крови норадреналина и увеличением вследствие этого частоты сердечны сокращений и артериального давления. Эти изменения также обусловлены повышением агрегации тромбоцитов и снижением фибринолитической активности крови. Имеются данные о зависимости циркадных вариаций ВСС от возраста и пола.

Примерно у 20% успешно реанимированных больных отсутствуют признаки ишемии миокарда и почти всегда имеется выраженная дисфункция желудочков, возникающая вследствие перенесенных ранее ИМ. У этих больных предсказывающим фактором в отношении как общей, так и внезапной смерти является степень снижения насосной функции левого желудочка, а не сопутствующие аритмии. Механизм ВСС у таких больных более сложен и менее изучен. Предполагается, что ВСС может наступить без предшествующей ишемии миокарда, а ее механизм у больных с интактным и пораженным миокардом различен. Ухудшение функции левого желудочка способствует возникновению аритмии. Субстратом для возникновения ФЖ у больных с дисфункцией желудочков является измененные электрофизиологические свойства некротизированного миокарда. При недостаточности насосной функции экстрасистолия наблюдается у 80% больных и коррелирует со степенью ее снижения.

Проблема ВСС является чрезвычайно актуальной для гипертрофической кардиомиопатии, среди потенциальных механизмов развития которой рассматриваются электрический, ишемический и гемодинамический. Имеются данные о важности для прогноза ВСС дисфункции апикального сегмента и характера желудочковой аритмии.

У лиц молодого возраста достаточно частой причиной ВСС является аритмогенная дисплазия правого желудочка. Согласно приведенным данным обследования 60 больных с документированной ангиографической аритмогенной дисплазией у 27 отмечена устойчивая ЖТ, 20 — спонтанная неустойчивая ЖТ, 13 — ФЖ. Причем только у больных с ФЖ и устойчивой ЖТ вывялены изменение объема и фракции выброса правого желудочка, структурные изменения. По данным ангиографии сопутствующее нарушение сократимости левого желудочка выявлено у 20% больных. По данным D'Onofrio, в ряде случаев только с помощью метода ядерно-магнитного резонанса удавалось выявить аритмогенную дисплазию правого желудочка, проявляющуюся блокадой правой ножки пучка Гиса и преходящими изменениями сегмента ST в правых грудных отведениях.

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

В структуре общей летальности, догоспитальная составляет от 48% до 64%. В ранних фундаментальных исследованиях проведенных в Сиэтле, в которых был проведен анализ характера аритмии при ВСС на догоспитальном этапе, приводятся данные, согласно которым ФЖ/ЖТ отмечена в 75% случаев, электромеханическая диссоциация — в 5% и асистолия — в 20% случаев. В настоящее время приводятся различные данные, в которых на долю ФЖ/ЖТ приходится значительно меньшее число случаев. Результаты сердечно–легочной реанимации 4548 больных, при остановке сердца происшедшей вне лечебных учреждений показали, что, в 25% отмечена ФЖ, в 65% — асистолия и 10% электромеханическая диссоциация. Эффективная сердечно–легочная реанимация с положительным отдаленным результатом составила 77, 4 и 3% соответственно. При интоксикации или метаболических причинах остановки сердца выживание свыше 2 недель после реанимации отмечено у 21% больных, а при травме, кровотечении и сепсисе — лишь в 3%.

Внутригоспитальная остановка кровообращения имеет лучший прогноз (18%) по сравнению с внегоспитальной (7%). Tresh и соавт. Были проанализированны 381 случай внебольничной остановки сердца (187 человек старше 70 лет — 1–я гр. и 194 человека моложе — 2–я гр). Успешно реанимированы 24% больных 2–й группы и 10% больных 1–й группы. ФЖ отмечена у 68% больных со стенокардитическими болями и у 21% больных с одышкой . По данным Goldstein и соавт., из 227 успешно реанимированных вне больницы, у 71% больных ВСС не предшествовали никакие симптомы, либо эти симптомы возникли менее чем за 1 час, без всяких симптомов ВСС возникла у 38%, причем как первое проявление ИБС — у 4% больных. О неудовлетворительных результатах СЛР сообщается в работе Hodgetts — из 100 больных с ВСС во внегоспитальных условиях удалось реанимировать только 4, причем ФЖ отмечена в качестве первого регистрируемого ритма в 51.7%, но у 85.7% с переходом в асистолию или электромеханическую диссоциацию. Приводятся данные о 3434 случаев ВСС во внегоспитальных условиях. Из них у 748 (22%) наблюдалась электромеханическая диссоциация. Живыми удалось госпитализировать 96 больных (13%), однако только 16 (2%) было успешно выписано из госпиталя. Отмечено, что у мужчин выше догоспитальная смертность при ИМ.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВСС У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

В настоящее время выделяют 3 основные группы признаков:

1. нарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии, нарушения проведения и нарушения реполяризации),

2. нарушения функции левого желудочка (снижение фракции выброса, клинические признаки сердечной недостаточности и кардиомиопатии),

3. остающаяся ишемия миокарда (депрессия ST при стресс–тесте, наличие ишемии в отдаленных от зоны инфаркта миокарда областях).

В ранних исследованиях по данным холтеровского мониторинга случаи ВСС имели четкую зависимость от характера ранее выявленных желудочковых экстрасистол. Наличие редких монотонных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых — в 10 раз, а ранних в 15 раз по сравнению с группой лиц без желудочковых экстрасистол. Спустя 3 месяца после перенесенного ИМ только с помощью многомерного анализа удается выявить неблагоприятное значение залповых экстрасистол, и для прогноза ВСС информативность спаренных и политропных экстрасистол невелика. Показали, что желудочковая экстрасистолия 10 в 1 ч достоверно ассоциируется с увеличением летальности в течение 1 года жизни после ИМ (28% больных). Имеются данные мультицентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться только при ЖЭ 1 в час. Риск ВСС в течение 2 лет в 3.6 раза выше при ЖЭ 1 в ч. Отмечена 50% летальность в течение 20 месяцев у больных с ЖТ, зарегистрированной на 3–65 день острого ИМ. Частые и высоких градаций желудочковые экстрасистолы (парные, залповые и ранние) с наибольшей специфичностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом они обладают незначительной чувствительностью из-за большого числа ложноотрицательных результатов.

С другой стороны, обращают на себя внимание данные, приводимые в обзоре 50 литературных источников, о количестве аритмий по данным холтеровского мониторинга у здоровых лиц: наджелудочковые экстрасистолы — от 14 до 91%, желудочковые экстрасистолы — от 46 до 89%, миграция водителя ритма — от 8 до 54%, выскальзывающие комплексы — от 4 до 46%. Это еще раз подтверждает несомненную значимость анализа комбинации всех неблагоприятных факторов для корректного прогноза.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--