Статья: Гипотензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска
Через два месяца непрерывного лечения полный эффект у больных, принимавших эднит, плендил и логимакс был достигнут в 67,7%, 66,4%, 73,2% случаев соответственно, не достаточным оказался эффект в 9,7%, 8,4%, 6,7% случаев соответственно. Отмечено достоверное снижение САД и ДАД как в ночное время, так и в период бодрствования (табл. №3).
Нами оценена динамика типов суточных кривых АД по данным 24-часового мониторирования, отдельно для систолического и диастолического АД. Лечение оказывало благоприятное влияние на типы суточных кривых при их определении по степени ночного снижения диастолического и систолического АД. Через 2 месяца лечения процент dippers увеличивался, а процент over-dippers, non-dippers и night-peakers уменьшался (табл. № 4 - 5).
Обращает на себя внимание неодинаковая динамика показателей вариабельности АД (ВАД). Так у больных с исходно нормальной ВАД она существенно не изменилась, а у больных с высокой ВАД происходило достоверное снижение вариабельности как систолического, так и диастолического АД. Что сопровождается уменьшением риска поражения органов – мишеней (табл. № 6).
При анализе суточных кривых АД можно отметить резкий рост АД в ранние утренние часы (с 4 до 10 часов), и именно в это время регистрируется наибольшее количество инфарктов миокарда и инсультов. Таким образом, снижение величины и скорости утреннего подъема (С УП) АД можно расценивать как снижение степени риска кардиоваскулярных осложнений. На фоне терапии мы отметили достоверное снижение величины и С УП АД. Так величина УП САД снизилась на 46% в группе эднита, на 54% в группе плендила и на 78% в группе логимакса, величина УП ДАД на 43%, 51%, 70% соответственно. Скорость УП САД (ДАД) уменьшилась на 71% (63%), 63% (58%), 79% (71%) в группах эднита, плендила и логимакса соответственно.
Достоверно уменьшилась перегрузка давлением (индекс времени и индекс площади) как в дневное, так и в ночное время.
Существенных изменений показателей углеводного, липидного, пуринового обмена, коагулологических показателей (АЧТВ, уровня протромбина, фибриногена, вязкости крови) под влиянием терапии не наблюдалось.
Таким образом, терапия ни эднитом, ни плендилом, ни логимаксом не усугубляет имеющиеся метаболические нарушения.
Отрицательной динамики ЭКГ не зарегистрировано.
Под влиянием терапии эднитом и фелодипином существенных изменений ЧСС не произошло. Отмечено снижение ЧСС в дневное время на 11% (p < 0,05), среднесуточной на 10% (p < 0,05) под влиянием терапии логимаксом.
На фоне лечения у пациентов отмечена динамика показателей, отражающих морфофункциональное состояние сердца (табл.7).
Исходное нарушение диастолической функции ЛЖ зарегистрировано у 74 % пациентов. Изменения трансмитрального кровотока касались как активного, так и пассивного кровотока.
Нормализация показателей диастолического расслабления и наполнения ЛЖ, у пациентов принимавших эднит, плендил, логимакс наблюдалась у 53 %, 55%, 50% соответственно.
Нами оценивался психологический статус и качество жизни пациентов в процессе лечения по следующим анкетам: MMPI, теста Люшера, личностная шкала тревоги, уровень субъективного контроля, опросник САН (самочувствие, активность, настроение), шкала депрессии, опросник «Качество жизни у больных гипертонической болезнью».
Наиболее значимо улучшение общего благополучия, физического состояния: уменьшились головные боли, головокружения, утомляемость, улучшилась работоспособность. Реже стало возникать чувство тревоги, депрессии. Однако не произошло достоверных изменений качества памяти. У мужчин, проходивших курс лечения фелодипином, отмечено снижение проблем в сексуальной сфере (р < 0,05). В процессе лечения выявлено достоверное улучшение самочувствия пациентов, тенденция к улучшению активности и настроения.
Таким образом, после 2-х месячной терапии эднитом, плендилом, логимаксом достоверно улучшился суммарный показатель качества жизни на 18%, 14% и 20% соответственно.
При динамическом наблюдении в процессе лечения имеет место тенденция к увеличению индекса здоровья, что говорит о повышении ответственности больного за свое здоровье и понимании, что улучшение самочувствия во многом зависит от его действий (дисциплинированности, правильности выполнения предписаний врача).
Патологических отклонений в общих и биохимических анализах крови и мочи при контрольных исследованиях не отмечено.
На фоне лечения эднитом в 11,2% (4 человека) случаев отмечены побочные реакции (головокружение, крапивница, мышечная слабость и сухой кашель), из них в 8,4% (3 пациента) – отмена препарата. При терапии плендилом зарегистрированы не желательные реакции в 16% (4 человека) случаев (пастозность лодыжек, головная боль, гиперемия лица и синусовая тахикардия), отмена препарата - 4%. У 2-х больных (13,3%) выявлены побочные реакции при лечении логимаксом (пастозность лодыжек и гиперемия лица).
Обсуждение
Цель антигипертензивной терапии – оптимальное снижение АД, предупреждение поражения органов-мишений, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшение качества жизни пациентов.
В настоящее время во всем мире принята «evidence-based medicine», т. е. медицина, которая позволяет использовать в широкой практике только средства, эффективность и безопасность которых продемонстрированы в длительных сравнительных рандомизированных исследованиях.
При анализе данных эпидемиологических и клинических исследований установлено, что лечение артериальной гипертонии приводит к ожидаемому снижению частоты риска сердечно-сосудистых осложнений.
Большой интерес представляют результаты исследования FACET, в котором сравнивались эффекты ингибитора АПФ (фозиноприла) и антагониста кальция (амлодипина) у 400 больных АГ и сахарным диабетом II типа. Исследование показало, что по сравнению с антагонистом кальция ингибитор АПФ снижает риск развития инсульта на 61 %, острого инфаркта миокарда на 23%.
В ABCD Trial произведена сравнительная оценка эналаприла (5 – 40 мг/сут) и нисолдипина (10 – 60 мг/сут) и показано, что наряду со сравнительно одинаковым снижением АД, по сравнению с нисолдипином эналаприл достоверно снижал частоту фатальных и нефатальных инфарктов миокарда.
В настоящее время по-прежнему часто употребляются диуретики и бета-блокаторы.
Ни диуретики, ни бета-блокаторы при диабете не противопоказаны (согласно рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 1996г.). Только при их применении следует внимательно следить за уровнем сахара в крови и поддерживать его на желаемом уровне с помощью специфических лекарственных средств и диеты.
Основные результаты исследования НОТ демонстрируют положительные эффекты применения дигидропиридинового антагониста кальция продолжительного действия – фелодипина. В целом, частота сердечно-сосудистых заболеваний во время лечения была гораздо ниже, чем в предыдущих проспективных исследованиях. Особенно благоприятный эффект имело лечение у больных СД.
Целью исследования TOMHS – было оценить эффекты применения представителей 5 основных групп лекарственных препаратов, используемых для лечения гипертонии (бета-блокатора, антагониста кальция, диуретика, альфа-блокатора и ингибитора АПФ). Значимое уменьшение гипертрофии миокарда (10 – 15%), снижение АД произошло во всех группах. Отмечено снижение ХС-ЛПНП от 3,6 мг/дл (хлорталидон) до 11,7 мг/дл (ацебутолол) и повышение ХС-ЛПВП от 0,2 мг/дл (ацебутолол) до 2,6 мг/дл (эналаприл).
В целом имеющиеся сегодня данные не позволяют четко судить о наличии истинных различий влияния препаратов разных классов на риск сердечно – сосудистых осложнений и смертности у больных АГ с метаболическими факторами риска.