Статья: Ипохондрический невроз. Современное понимание
Клиническая картина ипохондрического синдрома может выступать как проявление и болезни, и патологии. Ипохондрический синдром описан в рамках фактически всех нозологических форм: шизофрении и эндогенной депрессии, экзогенно-органических и реактивных психозов, а в случае непсихотической глубины - в качестве невроза и других пограничных состояний (циклотимии, дистимии и т.д.).
Картина ипохондрии может составлять также содержание различных патологических форм: астенической психопатии, невропатии, а также сверхценного и невротического развития личности.
Прежде чем обсуждать вопрос о современном понимании «ипохондрического невроза», необходимо прояснить понимание термина «невроз».
Термин «невроз» появился в 1776 году, и всю историю его существования до самого недавнего времени в отношении понимания неврозов существовали две крайности. Это, с одной стороны, резко расширительное понимание, когда многие тяжелые органические заболевания нервной системы и даже психозы рассматривались как неврозы; и, с другой стороны, - отрицание самого существования неврозов, выделение которых еще в 1864 г. М.Аксенфельд назвал «возведением незнания в степень нозологической единицы».
Расширительному пониманию неврозов способствовали: многочисленные психодинамические школы - посредством разнообразных психологических интерпретаций, психосоматическое направление – за счет введения понятия «условной выгоды», и бихевиористское направление – в связи с отождествлением понятия «невротизма» с тревогой. В 1990-е годы на русский язык переведено много руководств по психиатрии, где представлено расширительное понимание неврозов. Так, например, в изданном в 1998 г. учебнике «Психиатрия» М.Хэзлема вводится понятие «эндогенных неврозов», якобы сходных с аффективными психозами и шизофренией (11).
Для российских и немецких авторов характерен другой подход к понятию невроза. Петр Борисович Ганнушкин у нас и Освальд Бумке в Германии в 20-е годы принципиально не пользовались термином «невроз». Т.И.Юдин в 1935 г., Е.А.Попов в 1954 г., Г.Й.Вайтбрехт в 1963 г. не считали неврозы самостоятельным заболеванием, а лишь инициальным или резидуальным этапом развития болезни с непсихотической глубиной нарушения психической деятельности (2,3,6,8). В своем «Учебнике по психиатрии» 1937 года М.О.Гуревич и М.Я.Серейский, не отказываясь от выделения неврозов, тем не менее полагают, что «дело не идет о психическом расстройстве. Поэтому неврозы с полным правом описываются в руководствах по невропатологии… Невротик - не душевнобольной, его можно отнести к пограничным состояниям на грани психического здоровья и болезни… невроз является доброкачественным, обратимым заболеванием функционального характера, … которое выражается в нервных, преимущественно вегетативных нарушениях, отражающихся главным образом на соматической сфере, а также повышенной истощаемостью и особым значением при них конфликта. При неврозах мы не имеем формальных психических расстройств, здесь психический момент не имеет самостоятельного значения и всегда связан с соматическим» (4). Здесь мы видим тенденцию изъятия из огромной сборной группы, которую представляют собой неврозы, различных заболеваний, патогенез которых устанавливается более надежным образом, чем простая интерпретация.
Эта тенденция характеризует и современную ситуацию.
Анализ основных американских терминологических словарей по психиатрии показывает разительное сокращение использования понятия «невроз» и отсутствие этого диагностического класса в DSM-IV. Термин «невроз», как указывается в «Синопсисе по психиатрии» Гарольда Каплана и Бенджамина Седока, потерял значение сколько бы то ни было точного определения, кроме тех случаев, когда хотят отметить, что способность к оценке действительности не нарушена и личностные расстройства отсутствуют (5).
В МКБ-10 в отличие от МКБ-9 термин «невротический» сохранен лишь в разделе «невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства».
Фактически это понимание неврозов в широком смысле слова как разнообразных состояний, промежуточных между сомато-неврологическими заболеваниями, здоровьем и нормой, т.е. сфера, где нет четких границ.
Термин «невроз» с самого начала появляется как объяснительная, а не описательная категория, причем она охватывает разнородные характеристики: тяжесть (непсихотическую) и происхождение (психогенное). Поэтому ее снятие в статистической классификации, которая должна быть чисто описательной, внеконцептуальной, совершенно закономерно.
Итак, понятие «невроз» обозначает совокупность всех шести следующих характеристик:
1 - функциональный характер, обратимость, отсутствие патологоанатомических изменений;
2 - центральное, а не периферическое происхождение;
3 - психогенная природа;
4 - возникновение в результате внутриличностного конфликта (1,7);
5 – отсутствие психотической симптоматики;
6 - сохранение критического самосознания личности и сознания болезни.
Ряд синдромов – традиционно обозначавшихся как невротические, такие как неврастенический, обсессивно-компульсивный, фобический, конверсионный, диссоциативный и др., могут называться невротическими только в том случае, если они убедительно выводятся из внутреннего конфликта. Во всех остальных случаях – как еще в 1921-м году показал Гофман (H.Hoffmann) - это «неврозоподобные синдромы» эндогенного или экзогенно-органического генеза (15). Другие синдромы - депрессивные, ипохондрические и т.п. - в случае их доказательного выведения из внутреннего конфликта могут также рассматриваться как невротические.
В подавляющем большинстве современных руководств по психиатрии принята систематика психических расстройств по МКБ-10.
Существовавшая в МКБ-9 отдельная рубрика – «ипохондрический невроз» (300.7), в МКБ-10 именуется «ипохондрическим расстройством» (F.45.2), и в нее включаются небредовая дисморфофобия, ипохондрический невроз и нозофобия.
«Ипохондрическое расстройство» включено в кластер F.4 «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Здесь это разновидность «соматоформных расстройств» (F.45). В этом кластере присутствуют также тревожно-фобические (F.40) и другие тревожные расстройства (F.41), обсессивно-компульсивные (F.42) и диссоциативные (конверсионные) расстройства (F.44), реакции на тяжелый стресс (F.43) и «другие невротические расстройства» (F.48).
«Ипохондрическое расстройство» (F.45.2) определяется как:
постоянная озабоченность возможностью заболеть тяжелой соматической болезнью, или фиксация на предполагаемом дефекте;
постоянное предъявление соматических жалоб, но с фиксацией не на самих жалобах, а на болезни в целом, и воздержание от лекарств;
постоянная установка ипохондрического прислушивания, которое ведет к ипохондрической интерпретации обычных ощущений в одном-двух местах;
постоянное недоверие разубеждениям докторов, но различное от случая к случаю;
часто присутствующие здесь выраженные депрессия и тревога шифруются отдельно.
Если жалоб много, они часто видоизменяются, сохраняясь на протяжении ряда лет без подтверждения объективными методами, имеется фиксация на этих жалобах и избыточное употребление лекарств, а также отчетливые депрессия и тревога с нарушением социального и семейного функционирования, - речь идет о «соматизированном расстройстве» (F.45.0).
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--