Статья: Механическая желтуха доброкачественного генеза у больных пожилого и старческого возраста
Старение человечества приводит к значительному увеличению числа хирургических больных пожилого и старческого возраста. Лечение синдрома механической желтухи у этих лиц на современном этапе развития билиарной хирургии остается актуальной проблемой. В настоящее время ведущим методом лечения этих больных являются эндоскопические транспапиллярные технологии. Однако остается достаточно высоким процент неудач и осложнений при их использовании. Единственным миниинвазивным методом разрешения механической желтухи в этих ситуациях являются чрескожные пособия под контролем соноскопии.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возрастов с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза.
Материал и методы исследования. В клинике хирургических болезней № 1 на базе отделений общей хирургии и рентгено-хирургических методов диагностики и лечения Курской областной клинической больницы с 2005 по 2008 г. под нашим наблюдением находилось 323 пациента с механической желтухой желчнокаменного генеза, 127 (39, 3%) из них были пожилого и старческого возраста. В зависимости от примененной тактики больные подразделялись на 2 группы. В первую группу вошло 87 пациентов (70, 2%). Женщин было 62 (72, 4%), мужчин - 24 (27, 6%). Средний возраст больных составил 72, 55±6, 85 года. В этой группе использован предложенный нами способ диагностики и лечения механической желтухи доброкачественного генеза. При ультразвуковом исследовании гепатопанкреатобилиарной зоны определялись предложенные нами типы желчной гипертензии, представляющие собой комплекс ультразвуковых симптомов. I тип предполагал ретенцию желчных путей и желчного пузыря вплоть до конфлюенса, при II типе желчной гипертензии присоединяется расширение внутрипеченочных желчных ходов, включая протоки III порядка.
При первом типе желчной гипертензии начинали лечебные мероприятия с эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ТПВ). При втором типе желчной гипертензии холестаз купировали с помощью чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС).
Во вторую группу включено 40 пациентов (29, 8%). Женщин было 29 (72, 9%), мужчин - 11 (27, 1%). Средний возраст больных составил 71, 26±9, 4 года.
В этой группе лечебно-диагностические мероприятия были дополнены крупнокалиберным дренированием желчных протоков с последующей антеградной контактной холан-гиолитотрипсией и холангиолитоэктсракцией.
Результаты исследования. Причины развития механической желтухи в первой группе представлены в табл. 1.
Подавляющее большинство пациентов имело сочетанное поражения сердца и сосудов (в виде разных форм ИБС и гипертонической болезни) - 83%. Второе место по встречаемости занимают церебральный атеросклероз и его осложнения (в виде инсультов в анамнезе) - 6%. ХОБЛ была диагностирована в 5% случаев.
Причины механической желтухи во второй группе представлены в табл. 2.
Значительное число пациентов имело сочетанную патологию (72, 5%) в составе трех и более преморбидов, что определяет высокий риск оперативного вмешательства.
Согласно алгоритму, на первом этапе лечения желчная гипертензия разрешалась путем ЧЧХС всем пациентам группы.
Первая группа на основании выбранных согласно алгоритму методов разрешения механической желтухи на первом этапе лечения подразделена на 2 подгруппы (см. табл. 3).
В подгруппе А эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) как средство разрешения желчной гипертензии производилась всем 46 пациентам.
Для адекватного рассечения соска в большинстве случаев (91, 4%) потребовалось 1-2 этапа. Диаметр холедоха при рентгеновском исследовании составил 14, 04±6, 17 мм, при среднем диаметре наибольшего конкремента 12, 19±3, 3 мм.
Таблица 1
Причины развития механической желтухи в 1-й группе
| Диагноз | Абс. число | % |
| ЖКБ, холедохолитиаз | 42 | 48, 2 |
| ЖКБ, стеноз БСДК | 11 | 12, 6 |
| ЖКБ, холедохолитиаз, стеноз БСДК | 23 | 26, 4 |
| ПХЭС, холедохолитиаз | 8 | 9, 2 |
| ПХЭС, холедохолитиаз, стеноз БСДК | 1 | 1, 2 |
| ЖКБ, холедохолитиаз, синдром Мириззи | 2 | 2, 4 |
| Итого | 87 | 100, 0 |
Примечания: БСДК - большой сосок двенадцатиперстной кишки; ПХЭС - постхолицистэк-томический синдром.
Таблица 2
Причины развития механической желтухи во 2-й группе
| Диагноз | Абс. число | % |
| ЖКБ, холедохолитиаз | 20 | 50, 0 |
| ЖКБ, холедохолитиаз, стеноз БСДК | 8 | 20, 0 |
| ПХЭС, холедохолитиаз | 5 | 12, 5 |
| ПХЭС, холедохолитиаз, стеноз БСДК | 1 | 2, 5 |
| ЖКБ, холедохолитиаз, синдром Мириззи | 5 | 12, 5 |
| ЖКБ, холедохолитиаз. | ||
| гепатикогастральный свищ | 1 | 2, 5 |
| Итого | 40 | 100, 0 |
Таблица 3
Подразделение 1-й группы
| Подгруппа | Использованные технологии | Абс. число | % |
| А | Изолированное использование | 46 | 52, 9 |
| эндоскопических технологий | |||
| Б | Гибридные технологии | 41 | 47, 1 |
| Итого | 87 | 100, 0 |
Таблица 4
Осложнения после ЭПТ в подгруппе А
| Осложнение | Абс. число | % |
| Кровотечение из папиллотомной раны | 3 | 21, 5 |
| Холангит | 1 | 7, 1 |
| Острый отечный панкреатит | 10 | 71, 4 |
| Итого | 14 | 100, 0 |
Таблица 5
Осложнения после ЭПТ в подгруппе Б
| Осложнение | Абс. число | % | |||
| Кровотечение из папиллотомной раны | 2 | 12, 5 | |||
| Острый панкреонекроз | 3 | 18, 8 | |||
| Острый отечный панкреатит | 11 | 68, 7 | |||
| Итого | 16 | 100, 0 | |||
Таблица 6
Сравнительная характеристика подгрупп
| Параметр | А (n=46) | Б (n=41) | |||
| абс.число | % | абс.число | % | ||
| Осложнения | 14 | 30, 4 | 22 | 53, 6* | |
| Летальность | 2 | 4, 3 | 4 | 9, 7* | |
| Койко-день | 11, 34 | 19, 28 | |||
*p<0, 05.
Осложнения наблюдались у 14 пациентов, что составило 30, 4% от числа выполненных исследований (см. табл. 4).
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--