Статья: Служба, без которой многим не жить…
Так, по большому счету, надо сегодня подходить к системе по предупреждению и лечению тяжелого заболевания - сахарного диабета
Сахарный диабет в XXI веке развивается по самым неутешительным прогнозам. Ранняя инвалидизация и высокая смертность формируют его острейшую медико-социальную значимость. Практически во всех странах мира этот недуг относится к приоритетным проблемам национальных систем здравоохранения, защищенных нормативными документами ВОЗ.
СУТЬ НАШЕЙ МОДЕЛИ
Начиная с 1995 г в РФ начала работу Федеральная программа «Сахарный диабет», а с 1998 г - аналогичная муниципальная программа в Курске. В ходе выполнения ее была разработана и внедрена оригинальная модель организации эндокринно-диабетологической службы. Создание ее стало возможным в результате тесного сотрудничества кафедры эндокринологии Курского государственного медицинского университета и Департамента здравоохранения. Автором и разработчиком организационной модели службы стала главный диабетолог департамента профессор Л.Жукова. На протяжении уже 12 лет структура успешно работает. Благодаря финансированию муниципальной программы полностью оснащен ряд кабинетов диабетологического центра: школы диабета, диабетической стопы и окулиста.
В городе внедрена многоуровневая организационная модель, первый уровень которой представлен периферическим (поликлиническим) звеном, второй уровень - консультативно-диагностическим диабето-эндокринологическим центром, оказывающим специализированную медицинскую помощь. Третье звено (реабилитационное) представлено эндокринологическим отделением на 45 коек для долечивания больных сахарным диабетом в санатории «Маяк».
В каждой поликлинике в течение последних 12 лет наряду с эндокринологами трудятся диабетологи. Основной организационной структурой муниципальной службы стал Курский диабетологический и эндокринологический центр, располагающийся на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
В структуре центра следующие подразделения:
Кабинет «Диабетическая стопа», где осуществляется консультативный прием больных СД с поражением нижних конечностей, поступивших из поликлиник Курска и Курской области. Врач, который работает в кабинете, направляет больных по показаниям в отделения гнойной и сосудистой хирургии скоропомощной городской больницы, где концентрируются пациенты с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
Школа сахарного диабета - для терапевтического обучения больных СД города, она функционирует с начала открытия центра.
Кабинет регистра сахарного диабета. Его работа позволяет оперативно отслеживать состояние здоровья больных и их потребность в сахароснижающих препаратах и инсулинах.
Нейропатический кабинет, открытие которого в 2006 г. было четвертым по счету в России. Работа кабинета позволяет проводить раннюю диагностику и лечение периферической и автономной диабетической нейропатии. В перспективе это позволит снизить вероятность развития острой коронарной патологии и ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом.
Кабинет врача-диабетолога активно работает в течение последних 12 лет, где осуществляется амбулаторно-поликлинический прием больных.
Кабинет врача-окулиста предназначен для оказания консультативной помощи пациентам.
ОРИЕНТИРУЯСЬ НА ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА
Работа службы «Диабетическая стопа» началась в 1998 г.
Здесь оказывают помощь больным эндокринологического и других отделений больницы скорой медицинской помощи города, а также других больниц. Служба работает в тесном контакте с реабилитационным отделением, расположенным на базе санатория-профилактория «Маяк», где проходят долечивание прооперированные пациенты, имеющие поражения стоп. Врач-педолог по мере необходимости направляет таких больных в специальные подразделения, где производится изготовление протезов всех уровней, ортезов и индивидуальной ортопедо-диабетической обуви для разных сезонов (лето, зима, осень), а также индивидуальных корригирующих супинаторов. Все пациенты, имеющие те или иные проблемы нижних конечностей, могут на бесплатной основе заказывать себе летнюю и зимнюю обувь с учетом индивидуальных особенностей стопы.
Начатая в 1998 г. работа по профилактике развития синдрома диабетической стопы (СДС) дала положительные результаты. Критерием эффективности работы службы «Диабетическая стопа» является число и уровень ампутаций нижних конечностей, которые заметно снижаются.
Одним из приоритетных направлений профилактической медицины считается обучение пациентов с различными хроническими заболеваниями. В последние годы вопрос о том, нужно ли это делать, не обсуждается. В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической помощи обучение играет роль базисного компонента в лечении. В кабинете школы диабета в течение последних 12 лет осуществляется обучение пациентов навыкам самоконтроля и управления течением заболевания. Это - индивидуальное (для пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом), групповое (для больных, имеющих длительный диабетический анамнез), семейное (с участием в процессе обучения родственников и членов семьи пациента).
Работа школы диабета проводится по программам, утвержденным Департаментом здравоохранения города. Они предусматривают обучение больных диабетом 2-го типа, не получающих инсулинотерапию (9 занятий длительностью по 1 часу), тех, кто получает инсулинотерапию (11 занятий длительностью по 1 часу), больных диабетом 1-го типа (10 занятий длительностью по 1 часу), занятия с беременными, страдающими сахарным диабетом (4 занятия длительностью по 1 часу, в дополнение к ранее проведенному курсу обучения).
На сегодня в Курске добились, что самоконтроль гликемии с помощью глюкометра проводят 68, 8% больных, визуальные тест-полоски для самоконтроля гликемии используют 9, 12% пациентов.
ИНФОРМАЦИЯ - ЭТО НЕОБХОДИМОСТЬ
Работа эндокринолога кабинета регистра сахарного диабета была начата 9 лет назад. Сейчас уже хорошо налажен оперативный контроль качества специализированной помощи больным СД. В настоящее время у нас находится информация о 10 921 больном нашего города. В ходе работы контролируется целый ряд показателей состояния здоровья пациентов (распространенность острых и хронических диабетических осложнений, степень утраты трудоспособности и т.п.), отслеживается потребность их в препаратах инсулина и сахароснижающих таблетках, динамика этих показателей.
Нейропатический кабинет функционирует с мая 2006 г. Обследование здесь включает оценку состояния автономной иннервации сердца путем спектрального анализа сердечного ритма с помощью вегетотестера, а также путем проведения проб, направленных на выявление нарушения сердечной иннервации. Помимо этого оценивается состояние сенсорной иннервации с помощью специальных идентификаторов «Тип-терм», «Нейротипс», а также градуированного камертона для оценки порога вибрационной чувствительности.
С июня 2006-го по январь 2008 г. проводится скрининг по выявлению автономной и сенсорной диабетической нейропатии. За время работы нейропатического кабинета был обследован 7731 пациент, большинство обследованных - 66, 03% - составляли женщины. Анализируя полученные данные, выявлено, что 89, 8% больных имели среднюю и тяжелую форму диабетической периферической полинейропатии, и, следовательно, умеренное или значительное ухудшение качества жизни. Легкая форма периферической полинейропатии в рассмотренной структуре выявляется редко (10, 2%). Все больные с тяжелыми ее проявлениями направлены на обследование и обучение в кабинет «Диабетическая стопа».
КАКОЙ ПРОГНОЗ?
Основными причинами высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом являются различные кардиоваску-лярные нарушения — инфаркт, сердечная недостаточность, инсульт. При этом ведущая роль в формировании этих тяжелых осложнений принадлежит прогрессирующей денервации сердца и сосудов в результате диабетической автономной нейропатии. Ее кардиоваскулярная форма неблагоприятным образом меняет суточную динамику артериального давления, вызывает нарушения ритма, истощает адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми проявлениями являются тахикардия покоя, фиксированный сердечный ритм, аритмии, ортостатическая гипотензия, артериальная гипертензия, безболевые формы ишемии и инфаркта миокарда, дисфункция левого желудочка. Поэтому крайне важным представляются раннее выявление, профилактика и лечение кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии.
Установлено, что среди всех обследованных пациентов 48, 15% имели не только проявления поражений периферических нервов, но и вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы с формированием кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии, причем из них всего 33% не имели клинических проявлений автономной нейропатии, то есть была выявлена субклиническая стадия автономной полинейропатии. Таким образом, 77% пациентов с выявленной манифестной формой автономной нейропатии имеют неблагоприятный прогноз для жизни.
Успешно развивающаяся в Курске диабетологическая служба требует совершенствования, а вопросы своевременного и полноценного обеспечения больных жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, кадрового обеспечения диабетологической службы, обучения больных ждут своего окончательного решения. Часть проблем носит чисто медицинский характер, часть - нуждается в решении на государственном уровне.
В условиях проводимых реформ здравоохранения работе диабетолога в современной медицине должна отводиться важная роль. Специально подготовленные кадры предназначены для оказания высококвалифицированной помощи, так необходимой больным, которых, к сожалению, с каждым годом становится всё больше и больше. Безусловно, диабетологическая служба России должна совершенствоваться и развиваться на благо наших пациентов.
Список литературы
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--