Статья: Современные данные по фармакологии и клинике отравления гамма-гидроксимасляной кислотой
При употреблении ГОМК может развиваться синдром отмены длительностью 3-12 дней, клиника которого характеризуется бессонницей, тревогой, тремором [20].При употреблении ГОМК наблюдается гипотермия и изменения ЭЭГ по типу комплексов пик-волна, что объясняет наличие судорожных реакций у употребляющих ГОМК. В исследованиях не выявлено корреляции между гипотермией и судорогами при интоксикации ГОМК. По-видимому, эти феномены развиваются по не зависимым друг от друга механизмам [56]. Клиницистам следует иметь в виду, что концентрации ГОМК в плазе изменяются в соответствие с циркадными ритмами. В одном исследовании продемонстрировано, что дневной уровень ГОМК в плазме составлял 61% от ночного. Это наблюдение может иметь клиническое значение, поскольку основная масса пациентов с передозировками ГОМК поступает в стационар в ночное время [57].
Лечение бутиратных интоксикаций
Лечение интоксикации ГОМК включает меры по поддержанию жизни, поскольку большинство эффектов ГОМК (даже в комбинации с другими препаратами) нивелируются в течение нескольких часов. Наиболее грозным проявлением интоксикации является угнетение дыхание, которое может привести к гипоксии и летальному исходу. Большой проблемой в лечении пациентов, купивших ГОМК на улице, является то, что невозможно оценить дозу, которую они приняли. Более того, зачастую пациенты уверены, что приняли небольшую дозу, хотя в действительности они употребляли более концентрированный препарат. Обоснованность введения налоксона при интоксикации ГОМК спорна. Как сказано выше, налоксон - это опиоидный антагонист, который блокирует многие центральные эффекты ГОМК. По нашему опыту мы можем сказать, что многие употребляют ГОМК совместно с опиоидами, что выявляется токсикологическим скринингом. Поскольку это довольно распространенная практика, мы рекомендуем использовать налоксон, тем более что в экспериментах на животных были получены хорошие результаты.
Поскольку ГОМК используется в схемах лечения эпилепсии, возникает вопрос об обоснованности, положительных и отрицательных сторонах использования антиконвульсантов в лечении судорог, вызванных ГОМК. Изменения ЭЭГ, вызванные интоксикацией ГОМК, нормализуются введением пентобарбитала [58]. Миоклонические судороги устраняются этосуксимидом, ослабляются диазепамом и усиливаются при введении клоназепама [58]. Антиконвульсанты ослабляют миоклонические судороги при экспериментальной профилактике интоксикаций ГОМК [58]. Этосуксимид также уменьшает ступор при интокискации ГОМК [58]. Механизм действия вальпроата и этосуксимда при интоксикации ГОМК, по-видимому, заключается в ингибировании ГОМК-дегидрогеназы, что ослабляет ГАМК-миметическое действие ГОМК на ГАМКб-рецептор [59]. Важным вопросом для клинициста остается: не усугубит ли применение антиконвульсанта респираторную депрессию и другие центральные эффекты ГОМК у человека? Четкого ответа в настоящее время нет. Теоретически, бензодиазепины должны усиливать угнетение дыхания при интоксикации ГОМК, в то же время внутривенное введение вальпроата одобрено для дальнейших клинических исследований и позиционируется как потенциальная схема лечения судорожного синдрома при интоксикации ГОМК. Диазепам успешно используется для лечения синдрома отмены ГОМК и ГБЛ [60-62].
Другим подходом к терапии интоксикации ГОМК является применение физостигмина [1,63-65]. Раньше ГОМК использовали в Европе для анестезии. Ее широкое применение было ограничено таким побочным эффектом, как медленное пробуждение после операции. Henderson и Holmes показали, что внутривенное введение 2 мг физостигмина вызывает быстрое, безопасное и устойчивое пробуждение анестезированных ГОМК пациентов в течение 2-10 минут [64]. Механизм этого феномена затрагивает, помимо холинергической, дофаминергическую и ГАМК-ергическую системы. Физостигмин может вызвать холинергический криз, поэтому использовать его нужно с осторожностью. К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, гиперсаливация и брадикардия. Следует иметь под рукой атропин, тем более что ГОМК сама вызывает брадикардию [63]. Несмотря на доказанную эффективность физостигмина, его побочные эффекты могут представлять большую опасность, чем пользу для лечения передозировки ГОМК [65]. В нашем госпитале мы не рекомендуем применение физостигмина в качестве рутинной процедуры. Он используется в неотложной хирургии, когда необходимо привести пациента в сознания для неврологического или хирургического обследования в связи с травмой.
Последнее замечание по поводу лечения: многие пациенты с интоксикацией ГОМК имеют склонность ко внезапному самостоятельному пробуждению и агрессивному поведению. Рекомендуется фиксировать пациентов с подозрением на передозировку ГОМК. Другой опасностью внезапного пробуждения является самопроизвольная экстубация при отсутствии адекватного дыхания.
Механизмы внезапного пробуждения
Интересной чертой интоксикации ГОМК является самопроизвольно пробуждение от комы до нормального уровня сознания, или даже до гиперактивности. Подобное пробуждение наблюдается у пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом в бассейне парамедиальных артерий, которые кровоснабжают медиальный таламус и области ретикулярной системы. В течение длительного времени у них наблюдаются колебания уровня сознания. При таких "синдромах пробуждения" могут применяться агонисты дофамина или амфетамины. Известно, что существуют источники дофамина вне стриальной системы [66,67], и в настоящее время они картированы гистохимическими методами. Дофаминергические проводящие пути, включающие в себя области медиального таламуса в настоящее время не известны. Вероятным механизмом комы со внезапным пробуждением при интоксикации ГОМК может быть временное торможение выброса дофамина в медиальном таламусе, что имеет сильный ингибирующий эффект на дофаминергическую систему в целом. Парамедианный инфаркт может служить моделью для изучения феномена внезапного пробуждения, механизмы которого еще предстоит выяснить.
Клинические проявления
"University of Florida for acute management" предлагает 8 классов клинических проявления передозировки ГОМК, мы представляем вам 6 наиболее часто встречающихся:
Таблица 1. Клинические проявления интоксикации ГОМК
| 1. Внезапное пробуждение |
| 2. Самопроизвольная экстубация с возможной аспирацией |
| 3. Совместное применение с другими препаратами |
| 4. Брадикардия и фибрилляция предсердий |
| 5. Совместное применение с Экстази |
| 6. Наблюдение пациента без применения интубации |
*Примечание переводчика* : Видимо, авторы под термином "клинические проявления интоксикаций" понимают что-то другое, потому что содержание таблицы не соответствует названию.
Поскольку случаи совместного употребления нескольких препаратов довольно распространены, представляется интересны сравнить центральные и периферические эффекты ГОМК и других популярных объектов злоупотребления.
Таблица 2. Сравнение центральных эффектов ГОМК и других препаратов.
| ГОМК | Амнезия, потеря сознания, кома, судорожный синдром |
| Кокаин [70] | Спутанность сознания, тревога, головокружение, делирий, головная боль, экзофтальм, геперрефлексия, потеря сознания, судороги. |
| Экстази (MDMA) [71] | Ажитация, кома, судорогия, мидриаз, паника, паранойя |
| Этанол [72] | Депрессия ЦНС, снижение либо отсутствие глубоких рефлексов, кома |
| Опиаты (героин) [73] | Миоз, оценка по шкале Глазго менее 12 |
| Метамфетамин [74] | Ажитация, тревога, делирий, психоз, судороги |
Таблица 3. Сравнение кардиоваскулярных эффектов ГОМК и других препаратов
| ГОМК | Брадикардия, гипотензия |
|
Кокаин [70] | пароксизмальная предсердная тахикардия, гипертензия, синдром внезапной смерти в результате прямой кардиотоксичности |
| Экстази (MDMA) [71] | Гиперетензия, сменяющаяся гипотонией, спонтанное кровотечение, тахикардия, желудочковая аритмия |
| Этанол [72] | Выраженная брадикардия с нарушением функции сердца |
|
Опиаты (героин) [73] | Синусовая бради- и тахикардия, гипо- и гипертензия, сердцебиения, обмороки |
|
Метамфетамин [74] | Предсердно-желудочковая аритмия, гипертензия, боль в груди, миокардиальная ишемия, сердцебиения |
Таблица 4. Влияние ГОМК и других препаратов на дыхательную систему
| GHB | Угнетение дыхания |
| Cocaine | Дыхание Чейна-Стокса |
| Ecstasy (MDMA) | Угнетение дыхания |
| Ethanol | Угнетение дыхания |
| Heroin/Opiate | Угнетение дыхания, ЧДД менее 12 |
| Methamphetamine | Диспноэ |
Список литературы
1. Okun M, Bartfield RB, Doering PL. GHB Toxicity: What You Need to Know. Emergency Medicine 2000:10-23.
2. Zvosec DL, Smith SW, McCutcheon BS, Spillane J, Hall BJ, Peacock EA. Adverse events, including death associated with the use of 1, 4-butanediol. New Eng J Med 2001;344(2):87-94.
3. Weir E. Raves: a review of the culture, the drugs, and the prevention of harm. Can Med Assoc J 2000;162(13):1843-48.
4. Schwartz RH, Milteer R. Drug-facilitated sexual assault (`Date Rape'). South Med J 2000;93(6):558-61.
5. O'Connell T, Kaye L, Plosay JJ. Gamma-hydroxybutyrate (GHB): A newer drug of abuse. American Family Physician 2000;62(11):2478-83.
6. Shannon M, Quang LS. Gamma-hydroxybutyrate, gamma-butyrolactone, and 1, 4-butanediol: a case report and review of the literature. Pediatr Emer Care 2000;16(6):435-40.
7. Eggert MS, Waldrum MR. Gamma-hydroxybutyrate intoxication with respiratory failure: A still growing epidemic amoung adolescents and young adults. Chest 2000;118(4):88s-9s.
8. Timby N, Eriksson A, Bostrom K. Gamma-hydroxybutyrate-associated deaths. Am J Med 2000;108(6):518-19.
9. Tunnicliff G. Sites of action of gamma-hydroxybutyrate- A neuroactive drug with abuse potential. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35(6): 581-90.
10. Snead OC. Gamma-hydroxybutyrate in the monkey, electroencephalographic, behavioral, and pharmacokinetic studies. Neurology 1978;28(7):636-42.