Статья: "Выгодные" болезни и негативные терапевтические реакции в клинике сексуальных расстройств

Рассматриваются причины развития "выгодных" сексуальных расстройств (рекреативных и прокреативных) и представлена их феноменология. Обсуждается понятие "негативная терапевтическая реакция" (НТР). Отмечается, что НТР может возникать при лечении условно приятных/желательных расстройств. Представлены рекомендации попсихотерапии пациентов с данными расстройствами.

Врач при обращении к нему пациента считает своим долгом, что вполне естественно, помочь ему в ликвидации сексуального расстройства. Однако на этом пути его могут подстерегать самые непредвиденные последствия. Гораздо чаще можно наблюдать вполне понятную радость супругов, связанную с достижением положительных результатов. Намного реже уже в процессе лечения можно столкнуться с неосознаваемым сопротивлением больного в достижении положительных терапевтических результатов. Так, например, при применении (с целью устранения синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи) разработанного нами нового психотерапевтического способа, который известен в литературе под названием "способ коррекции поведенческих программ" [3, 4], у больного было отмечено сопротивление проводимому лечению, наличие которого подтвердилось при проведении ему сеанса гипно-суггестивной терапии.

В психоаналитической литературе существует термин "негативная терапевтическая реакция" (НТР) [12]. Отмечается, что это понятие широко используется в клиническом психоанализе и высказывается недоумение, что термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа, так как его, по-видимому, было бы легко применить к широкой сфере клинических ситуаций. НТР как понятие занимает важное место в истории психоанализа, так как представляет собой явление, выбранное S . Freud (1923) с целью демонстрации "бессознательного чувства вины" и для доказательства существования "Сверх-Я". В психоаналитической литературе данное понятие было впервые сформулировано им следующим образом [12, с. 93-94]:

"Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются - приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресе в лечении. Всякое решение, принима­емое конкретно в ходе лечения и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов), у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения насту­пает его ухудшение".

Также в связи с НТР необходимо напомнить о существующем в психоанализе представлении о первичной и вторичной выгоде от болезни [8]. Под выгодой от болезни понимают все виды косвенного или прямого удовлетворения, получаемого от нее пациентом. При этом различают первичную и вторичную выгоду. Первичная выгода является одной из мотивов возникновения невроза, наряду с удовлетворением от симптома, бегством в болезнь, благоприятным для субъекта изменением отношений с окружением. Вторичная же выгода становится возможна лишь задним числом, т.е., по сути, является добавочной прибылью от уже существующей болезни. Она лишь внешне связана с первопричиной болезни и смыслом ее симптомов. 3. Фрейд различал "внутренний аспект первичной выгоды" и "внешний" или "случайный". Если "внутренний аспект" заключается в уменьшении напряжения, которое порождается симптомами (цель симптома, даже болезненного - в том, чтобы помочь субъекту избежать еще более мучительных конфликтов; это механизм бегства в болезнь), то "внешний аспект" связан с теми изменениями, которые симптом порождает в межличностных отношениях субъекта. Так, "угнетаемая мужем" женщина может добиться благодаря своему неврозу большей нежности и внимания, а также возможности отомстить за плохое обращение с ней [8].

Выгоды, которые дает заболевание, могут быть продемонстрированы примерами, представляющими интерес для специалистов в области сексуальной патологии. Так, A . M . Свядощ [14] сообщает, что у одного из его больных, страдавшего истерическими припадками, имело место громкое непроизвольное отхождение газов. При этом оно возникало лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине половая жизнь супругов почти полностью прекратилась. Выяснилось, что в последние 2 мес перед началом конверсионного (истерического) расстройства у больного развилось преждевременное семяизвержение, что явилось следствием перенесенного им тяжелого гриппа, большой нагрузки на работе и недосыпания. Жена в резкой форме выражала ему свою неудовлетворенность, что вызывало у него раздражение и желание избегать интимной близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете случилось непроизвольное обильное отхождение газов. Это вызвало у супруги реакцию отвращения с отказом от полового сближения. Совпав с избавлением от неприятных супружеских обязанностей, отхождение газов далее закрепилось "по механизму условной связи". Оно стало для больного "условно приятным или желательным". В результате проведенной каузальной психотерапии больной пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей. Осознание генеза болезненного симптома (отхождения газов) привело к его устранению.

Преждевременное семяизвержение и расстройства эрекции сами по себе могут быть условно приятными. Так, В.Д. Кочетков [7] сообщает, что Ferenczi (1912) описал преждевременные эякуляции у мужчин, для которых половые акты нежелательны по той или иной причине. Поэтому они заинтересованы в их быстром завершении. Автор также отмечает, что подобные наблюдения приводят Л.Я. Якобзон (1918) и Н.В. Иванов (1961), и заявляет, что проведенный им клинико-патогенетический анализ сексуальных расстройств позволил выявить развитие половых расстройств по названному выше механизму. В этой связи он называет сексуальные расстройства мужчин, которые вступили в "случайный" или "вынужденный" брак. Наступавшая после брака половая слабость, выражавшаяся в "торможении эрекционной функции", была для них условно приятным или желательным симптомом, так как, в конце концов, становилась причиной расторжения тягостного для них брака. Цитируемый автор отмечает, что мужчина при определенном стечении обстоятельств пытается совершить половой акт вопреки своему моральному убеждению и духовным взглядам. Это по механизму условной приятности и желательности неудачи приводит в таких случаях к торможению полового влечения, эрекции и оргазма. В качестве примера развития "импотенции" по названному механизму В.Д. Кочетков [7, с. 72-73] приводит следующее наблюдение.

Больной К., 25 лет, студент V курса. Обратился с жалобами на отсутствие достаточных адекватных эрекций. Не курит, алкоголь не употребляет. Мастурбацию отрицает.

Половая жизнь с 21 года. Имел несколько нормальных половых актов, в том числе "с нелюбимой студенткой того же курса". Однако после того, как у нее наступила беременность, больной в силу ряда обстоятельств был вынужден на ней жениться. Все попытки к интимной близости с женой оказались тщетными ввиду отсутствия адекватных эрекций. Торможение эрекционной функции явилось "условно приятным или желательным симптомом", приведшим, в конце концов, к расторжению тягостного для него брака. Со стороны внутренних и мочеполовых органов, а также нервной системы отклонений от нормы не выявлено.

Сексуальные расстройства у мужчин, которые развиваются по механизму условной приятности/желательности диагностируются очень редко. Это связывают с высокой престижностью нормальной потенции в обиходных представлениях и тем, что механизм "условной приятности" болезни не затрагивает "безусловно приятные" сексуальные отношения. Вместе с тем половые расстройства, возникающие по указанному механизму, могут иметь место при нежелании мужчины жить половой жизнью со своей супругой (партнершей), например, вследствие нарушений в их взаимоотношениях. Со значительной долей вероятности можно предположить, что сексуальные дисфункции, развивающиеся по упо­мянутому механизму, существуют чаще, чем диагностируются. Это связано с определенными трудностями в их выявлении. Тем не менее, приводимая ниже точка зрения должна, по-видимому, рассматриваться только как значительное, не соответствующее действительности преувеличение. В соответствии с нею наиболее распространенным типом личности мужчины с психогенными нарушениями эрекции является тип с истерическими отклонениями, часто проявляющий себя незрелым, требующим к себе внимания, поведением которого легко управлять. Нарушение потенции в этих случаях рассматривается как следствие "карательного" стиля поведения, принятого между супругами. Напомним, что механизм условной приятности/желательности, лежащий в основе развития симптомов, характерен именно для истерических невротических расстройств (диссоциативных/конверсионных расстройств по МКБ-10), которые гораздо чаще имеют место именно у лиц с истероидными чертами характера.

У женщин сексуальные дисфункции, обусловленные механизмом условной приятности/желательности, диагностируются значительно чаще, чем у мужчин. Среди них, в частности, вагинизм и диспареуния (гениталгия). Так, A . M . Свядощ [13] приводит клиническое наблюдение, когда у больной 18 лет, которая по характеру была упрямой, эгоистичной и склонной к театральности, вагинизм развился под влиянием сложной психотравмирующей ситуации, связанной с вынужденным браком с нелюбимым человеком. Он был значительно старше ее и, к тому же, резко ограничивал ее свободу. До этого жила половой жизнью с мужчиной, которого сама выбрала. Тогда явлений вагинизма не было. Вагинизм выражался в судорожном сокращении бедер, мышц влагалища и тазового дна и сопровождался "жгучей болью" при попытке введения пениса, а далее даже при его наружном прикосновении к половым органам. При отвлечении внимания гинекологическое исследование болезненных реакций не вызывало. Довольно быстро вагинизм привел к возникновению у мужа психогенной "импотенции", заставившей его обратиться за врачебной помощью. Психотерапия была направлена на разъяснение причин сексуальной проблемы и включала рекомендации по принятию решения для устранения психо­травмирующей ситуации. Супруги разошлись. Через год пациентка вышла замуж за другого человека. Ее половая жизнь была полностью нормальной. У бывшего мужа после лечения с другой женщиной сексуальная дисфункция отсутствовала.

Анализируя данное наблюдение, автор отмечает, что в данном случае истерический вагинизм возник у истероидной личности. В его основе лежали "бегство в болезнь", "механизм условной приятности болезненного симптома". В конце концов, сексуальное расстройство избавило больную от нежелательного брака. При половой жизни с другим партнером вагинизм отсутствовал, что свидетельствует об его избирательном характере. Также отмечается, что вагинизм жены явился причиной психогенной "импотенции" мужа.

З.В. Рожановская [10] отмечает, что особое место среди невротических нарушений занимают цисталгии, возникающие после каждого полового акта, которые являются следствием неприязненного отношения к половой близости, и фиксация этого отношения. Возникновение цисталгии в данном контексте рассматривается как защита от половой близости.

Интерес представляет наше наблюдение, когда у женщины, не испытывающей никакой потребности в интимной близости, у которой имело место поражение всех звеньев копулятивного цикла, после полового акта каждый раз возникала рвота. Эта пациентка поступила на лечение в невроло­гическое отделение одной из больниц. У нее имел место хронический энцефалит, сопровождавшийся ликворно-гипертензионным синдромом. При расспросе выяснилось, что, несмотря на полное отсутствие всякого желания вступать в интимную близость, которая не сопровождалась какими-либо приятными ощущениями, а тем более не завершалась оргазмом, она была вынуждена жить половой жизнью с мужем. Это обусловливалось его заявлением, что если она не вступает с ним в интимные отношения, то это свидетельствует о наличии у нее любовника. Функция рвоты заключалась в том, чтобы исключить попытки мужа к проведению с нею половых актов. Таким образом, этот симптом был "выгодным" для данной больной.

Механизм "условной приятности или желательности" болезненного симптома может лежать в основе некоторых мегюррагий. У больной, описанной А. Мауег, менструации были частыми и длительными, когда она находилась с мужем, но становились нормальными, если она уезжала от него. Она заявляла, что менструации ей приятны, так как освобождают ее от неприятных супружеских обязанностей [14].

Проблему условно приятных/желательных расстройств менструального цикла обсуждает И. Харди [15], который отмечает, что отсутствие менструаций иногда настолько тесно связано с психогенными факторами, что аменорею подобной этиологии даже называют "тенденциозным симптомом" (" Tendenzsymptom ") [19, 21]. Так, аменорея часто наблюдается у девушек, живущих в интернатах, которые стыдятся друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях. Жажда забеременеть также может привести к возникновению аменореи и, более того, ложной беременности.

Известны и психогенно возникающие нерегулярные неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, "тенденциозным симптомом" можно назвать "неожиданное" начало менструации перед операцией, из-за чего приходится отказываться от последней. Цитируемый автор сообщает, что известны меноррагии и метроррагии, возникающие из-за семейных конфликтов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут препятствовать сексуальной жизни.

В литературе также обсуждается возможность возникновения психогенного бесплодия [16]. Сообщается о женщинах, у которых наблюдается устойчивое сопротивление зачатию, что, по-видимому, связано с некоторой пережитой женщиной жизненной ситуацией, которая неблагоприятна для рождения и кормления грудного ребенка. Связь между такой ситуацией и бесплодием может быть более явной (например, вторичная аменорея концлагеря или тюремной больницы) или менее явной (например, в случае временного торможения овуляции, возникшего в ответ на "неестественность" метода искусственного оплодотворения).

Dimic и соавт. [18] описали случай отсутствия овуляции у женщины 31 года, которая была замужем в течение 17 лет. Она лечилась у гинеколога без заметного улучшения. Думала, что муж изменяет ей с ее сводной сестрой. Авторы обратили внимание, что ее менструальные циклы сопровождаются овуляцией, когда ситуация в семье становится спокойной и ненапряженной или когда она с мужем выезжает на длительное время. Напротив, овуляция отсутствует, когда они вновь возвращаются в круг семьи или когда семейные отношения ухудшаются.

Также называют женщин, у которых имеет место так называемое "карьерное" бесплодие. Г.Л. Христие [16] в связи с этим сообщает о "деловой" 30-летней женщине, которая обратилась к нему много лет назад по поводу первичного бесплодия. Она безуспешно пыталась забеременеть в течение нескольких лет, находясь под наблюдением ведущих гинекологов. Автор не смог обнаружить каких-либо признаков психических нарушений и в конце приема высказал предположение, что, "возможно, ее деловая карьера была тем самым стилем жизни, который внутренне конкурирует с ее сильным желанием стать матерью". Некоторое время спустя она позвонила врачу и сказала, что после их беседы решила бросить свои дела и пошла работать в местный детский сад с целью научиться ухаживать за детьми. И в тот же месяц забереме­нела. "В последующие годы, - сообщает автор - у нее еще родились дети". В заключение он отмечает, что такие истории не так уж редки в гинекологической практике. Рекомендации и соответствующее им изменение условий жизни могут облегчить возникновение беременности и сделать таких женщин способными к деторождению.

Также сообщается, что у некоторых женщин, по-видимому, имеется постоянно существующий глубокий внутренний барьер, препятствующий возникновению беременности и, возможно, неосознаваемое сопротивление появлению на свет следующего поколения и его воспитанию. В ряде таких случаев можно распознать у женщин признаки личностного инфантилизма и неспособности поддерживать глубокие зрелые интимные отношения со своим партнером [16]. Несколько авторов выявили, что у некоторых женщин представления о беременности и материнстве могут значительно нарушать их психическое равновесие ( MacLeod , 1964). Такие причинные конфликты могут возникать в раннем детстве. Эти женщины, по-видимому, испытывают сильный страх перед бере­менностью. Бесплодие возникает у них как психологическая защита от этого страха. Rubenstein (1951) рассматривает бесплодие как психосоматическую защиту от страха послеродового психоза.

Анализируя данную проблему, Г.Л. Христие [16] отмечает, что вопрос состоит в том, принадлежат ли некоторые случаи "идиопатического бесплодия" к этой категории? По его мнению, трудности диагностики в подобных случаях связаны с тем, что у женщин с генуинным психосоматическим бес­плодием признаки психических нарушений могут или вовсе отсутствовать, или быть выраженными в минимальной степени.

В связи с этим целесообразно представить соображения Roland (1973), который сообщал, что его больные, у которых имеют место психогенные компоненты бесплодия, постоянно забывают о признаках нарушения психических функций, имевших место на ранних этапах его возникновения. В некоторых случаях при использовании психоаналитических методов удается выяснить причины их бесплодия [по 16]. Benedek (1952) в связи с этим отмечал, что "эти женщины ча­сто психологически сильнее, чем женщины с аналогичными конфликтами, которые не способны подавить их, и которые, следовательно, остаются способными к зачатию. Такие женщины беременеют, с тревогой носят ребенка и имеют тенденцию давать послеродовые осложнения. Женщины, страдающие бесплодием, наоборот, могут подавить свою способность к зачатию и освободиться от тревог. В результате этого они получают возможность хорошо функционировать в других областях деятельности и даже утвердиться в желании иметь ребенка" [по 16, с. 3151.

Существует два соображения, согласно которым важно выделять женщин, у которых имеется постоянно существующий глубокий внутренний барьер, препятствующий возникновению беременности и, возможно, неосознаваемое сопро­тивление появлению па свет следующего поколения и его воспитанию. Во-первых, имеется большое число убедительных сообщений о возможности с помощью психоанализа или психоаналитически ориентированной психотерапии помочь им освободиться от названных установок. Во-вторых, прямая стимуляция гипоталамуса или яичников без предварительной терапии, которая может помочь успешно обойти "защитное" бесплодие, должна, исходя из теоретических соображений, сделать этих женщин уязвимыми относительно возникновения послеродовых психозов и других осложнений беременности и родов. Тот факт, что это не всегда наблюдается, скорее, характеризует наличие скрытых резервов у этих жен­щин и свидетельствует об их созревании по мере приобретения жизненного опыта, чем психологическую интуицию спе­циалиста и его способность к прогнозированию [16].

Следует отметить, что если некоторые психоаналитики строго различают НТР и сопротивление лечению [12], то другие придерживаются расширительного представления о НТР, предусматривающего включение в ее состав некоторых форм сопротивления (Reviprc J., 1936; Rosenfeld H.A., 1968). Х.С. Каштан |2] полагает, что следует проводить четкое разграничение между сопротивлением пациентов процессу терапии, с одной стороны, и ее результатам - с другой. Так, некоторые пациенты порой крайне негативно реагируют на участие в предписанных процедурах и эротических действиях, а другие - проявляют сопротивление результатам секс-терапии из-за того, что нормализация сексуальных функций активирует их тревогу и чувство вины. Поскольку сопротивление лечению и НТР имеют общие корни в своем происхождении, причины их возникновения будут нами рассматриваться вместе. Среди этих причин можно назвать следующие [2|.

При проведении лечения супруга источником негативных реакций по отношению к нему может стать боязнь супруги потерять его вследствие приобретения им нормальной сексуальной потенции и активности. Некоторые жены психологически содействуют нарушению эрекции своих мужей. Это связано с глубоко укоренившимся у них чувством неуверенности в себе. Такая женщина не считает себя достаточно привлекательной и полагает, что супруг остается с ней только из-за того, что "привязан" к ней своей "импотенцией", с которой она смирилась. Она полагает, что если муж станет активным, то бросит ее и найдет более красивую и подходящую женщину. Мотивы негативных реакций на улучшение в состоянии сексуального здоровья супруга коренятся в том, что по указанной выше причине жена сомневается в своей способности удержать его. Его сексуальные трудности и ее терпимость к ним сделали мужа зависимым. Она не уверена в том, что по мере нормализации сексуальной функции супруг не будет стремиться установить отношения с более привлекательной женщиной. В этой ситуации жена должна получить поддержку и заверения в том, что муж любит ее и что она незаменима для него.

Другим источником тревог женщины (в случае нормализации продолжительности полового акта мужчины) являются ее сексуальные трудности. Жены мужчин, страдающих преждевременной эякуляцией, сами могут иметь какие-то сексуальные проблемы. Однако они могут связывать их только с половым расстройством мужа. Действительно, как можно ожидать оргазма у женщины, супруг которой преждевременно заканчивает половой акт? Данная сексуальная проблема супруга долгое время служила прикрытием собственных проблем жены. Теперь, когда он может совершать половой акт достаточно долго, возникает вопрос о ее способности испытывать оргазм. Такое положение таит в себе угрозу, особенно если среди родственников существует легенда, согласно которой муж признан источником неприятностей, а жена - жертвой.

В редких случаях возможно появление защитных реакций мужчин на улучшение своих сексуальных функций. Так, на­пример, симптом преждевременной эякуляции может являться следствием неосознаваемой потребности, способом "бегства" от подавляющей, напоминающей мать женщины. Х.С. Каштан [2] также указывает, что помехой в лечении может стать неосознаваемое и неразрешенное табу на кровосмешение.

Следует отметить, что сопротивление лечению, а также НТР можно наблюдать при конверсионной (истерической) симптоматике, которая носит условно-приятный/желательный характер. Так, к нам за лечебной помощью обратилась женщина, которая жаловалась на боли в области клитора постоянного характера, по поводу которых она консультировалась у врачей-гинекологов различной квалификации (вплоть до самой высокой) в разных городах Украины. Ни один из них не нашел у нее к этому никаких органических предпосылок. При обследовании мы выявили у этой женщины наличие выраженного истерического характерологического радикала, связанную с ним лживость, плохие отношения с мужем. Сеансы гипнотерапии больше напоминали игру, в которой пациентка пыталась разыгрывать роль человека, желающего избавиться от своего страдания. У нас создалось впечатление, что она, "находясь в гипнотическом состоянии", посто­янно контролирует нашу работу. Весьма интересной оказа­лась реакция пациентки на предложение купить по рецепту совкаиновую мазь, которая, как ей было объяснено, очень быстро ликвидирует беспокоящую ее боль. На следующий после назначения этого лекарства день она заявила, что не смогла ее заказать, так как "не нашла аптеку, где это можно было бы сделать". Все это, наряду с "гастрольными поездка­ми" по Украине с демонстрацией беспокоящей ее боли, а также плохие отношения с мужем, о подробностях которых ничего не удалось узнать из-за выраженной лживости пациентки, свидетельствовало об условно-желательном характере существующего у нее расстройства, защищающего ее от сексуальных контактов с супругом.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--