Учебное пособие: Исследование периферических сосудов
При некоторых нарушениях сердечного ритма регулярность пульса нарушается, пульс становится нерегулярным, аритмичным (pulsus irregularis). Нерегулярный пульс выявляется при тахи– и брадиаритмии, фибрилляции (мерцании) и трепетании предсердий, экстрасистолии, параситолии, синдроме слабости и отказе синусового узла, атриовентрикулярной диссоциации.
Величина пульса является показателем амплитуды давления, то есть разницы между величиной систолического и диастолического давления. Это производное таких показателей как наполнение и напряжения пульса.
Определяется количеством крови, выброшенным в сосуды большого круга кровообращения левым желудочком, и степенью напряжения сосудистой стенки, то есть прямо пропорциональна сердечному выбросу и ударному объему левого желудочка и обратно пропорциональна периферическому сосудистому сопротивлению.
По величине пульс может быть большим и малым.
Большой или высокий пульс (pulsus magnus seu altus) выявляется при увеличении ударного объема левого желудочка, что характерно для аортальной недостаточности, тиреотоксикоза. при физическом напряжении. Высокий пульс выявляется также при понижении напряжения сосудистой стенки, например, при гипертермии.
Малый пульс (pulsus parvus) выявляется при снижении ударного объема левого желудочка (острая и хроническая сердечная и сосудистая недостаточность, желудочковая тахикардия) и повышении напряжения сосудистой стенки (рефлекторный спазм артериол большого круга кровообращения при острой сосудистой недостаточности).
Резкое снижение ударного объема левого желудочка при острой сердечной и сосудистой недостаточности может привести к paзвитию так называемого "нитевидного" пульса (pulsus filiformis) – это значительно учащенный, малый и мягкий пульс.
Напряжение пульса обусловлено внутриартериальным давлением и сопротивлением (тонусом) сосудистой стенки, а значит и периферическим сосудистым сопротивлением. Соответствует примерно уровню диастолического давления. Определяйся по степени сопротивления сосудистой стенки давлению пальца исследующего при попытке сдавить пальпируемую артерию.
В зависимости от степени сопротивления сосуда давлению пальца различают твердый (pulsus durus) и мягкий (pulsus moilis) пульс. Твердый пульс выявляется при повышении диастолического давления (синдром артериальной гипертензии), пульсовая волна при этом прощупывается в течении всего сердечного цикла, не исчезает при надавливании пальцем. Мягкий – легко исчезает под давлением пальца и выявляется при снижении общего периферического сосудистого сопротивления (острая сосудистая недостаточность различного генеза).
Наполнение пульса определяется величиной сердечного выброса. По наполнению пульс может быть полным (pulsus plenus) и пустым (pulsus vacuus). Полный пульс характерен для артериальной гипертензии, пустой – для сосудистой недостаточности.
Форма пульса определяется скоростью нарастания и падения пульсовой волны и продолжительностью фазы плато пульсовой волны, что зависит от скорости и продолжительности сокращения (систолы) левого желудочка, состояния сосудистой стенки и ее тонуса.
Скорый и короткий пульс (pulsus celer seu brevis) характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны, вторая ощущается пальцем исследователя очень короткое время. Такой пульс выявляется при аортальной недостаточности, при этом пульсовая волна высокая (pulsus magnus seu altus) и скорая, что создает впечатление скачущего пульса (pulsus sallans). При таком пульсе разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) обычно превышает 60 мм рт. ст. (при норме 30–45 мм рт ст.). Кривая пульса на сфигмограмме имеет быстрый подъём, достигает вершины с опережением, образует короткое и высокое плато, после чего быстро опускается.
Скорый пульс без существенного уменьшения продолжительности пика пульсовой волны выявляется при некоторых вариантах артериальной гипертензии у больных с пониженным тонусом сосудистой стенки, обусловленным снижением ее упруго-эластических свойств (чаще при атеросклерозе), при гиперкинетическом синдроме у больных с гипертермией, нейроциркуляторной дистонией, анемией, тиреотоксикозом, при болезни Педжета, бери–бери, брадиаритмиях, открытом артериальном протоке, артериовенозных аневризмах.
Медленный пульс (pulsus tardus seu longus) характеризуется уменьшением скорости нарастания и падения пульсовой волны и увеличением продолжительности фазы плато пульсовой волны. Это связано с уменьшением скорости сокращения и расслабления левого желудочка и увеличением продолжительности систолы левого желудочка. Наблюдается при наличие препятствия на пути оттока крови из левого желудочка в аорту (аортальный стеноз, высокая систолодиастолическая гипертензия). Кривая пульса имеет более медленный подъем, достигает вершины с опозданием, образует длительное и сравнительно низкое плато, после чего медленно опускается.
Альтернация (pulsusalternans). Изменение амплитуды отдельных пульсовых волн (альтернация) возникает при нарушении сократимости левого желудочка и изменении величины его диастолического наполнения в чередующихся сердечных циклах.
Альтернация, обусловленная нарушением механической функции левого желудочка, обусловлена изменением ударного объема левого желудочка при:
– периодическом выключении из сокращения части миокардиальных волокон, в которых нарушены биоэнергетические процессы, что характерно для ишемической болезни сердца, особенно для острого инфаркта миокарда,
– вращении сердца вокруг вертикальной оси при массивном выпотном перикардите.
Альтернация, возникающая вследствие изменения конечного диастолического объема левого желудочка, наблюдается при аритмиях различного происхождения:
– брадиаритмиях при слабости синусового узла, АВ блокаде 2–3 степени.
– пароксизмальной желудочковой тахикардии с АВ диссоциацией и комплексами "захвата".
– мерцательной аритмии, особенно при ее тахисистолической форме,
– экстрасистолической аритмии.
Пульсовая волна, следующая после короткого диастолического интервала имеет меньшую величину, чем пульсовая волна, следующая после более продолжительного диастолического интервала. Это связано с величиной диастолического и ударного объема левою желудочка, которые увеличиваются при увеличении продолжительности диастолы.
Дефицит пульса (pulsus dificiens) отражает несоответствие между количеством пульсовых волн и числом сердечных сокращений, что наблюдается при мерцательной аритмии и ранней желудочковой экстрасистолии.
При мерцательной аритмии и ранней желудочковой экстрасистолии дефицит пульса возникает в результате резкого уменьшения продолжительности диастолы желудочков, что определяет резкое уменьшение величины ударного объема левого желудочка, не создающего адекватного повышения внутриартериального давления. Такое сокращение не сопровождается появлением пульсовой волны, поэтому число сердечных сокращений оказывается больше, чем число пульсовых волн.
Дефицит пульса при мерцательной аритмии сочетается с выраженной альтернацией пульсовых волн, что указывает на единую природу данных нарушений.
Парадоксальный пульс выявляется при слипчивом перикардите, характеризуется парадоксальной реакцией на дыхание: урежение частоты пульса на вдохе за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца.
О состоянии артериальной стенки судят по результатам пальпации опорожненного сосуда. Для этого лучевую артерию сдавливают указательным и безымянным пальцем до исчезновения пульса, а средним пальцем ощупывают артерию. В норме лучевая артерия не прощупывается или прощупывается с трудом в виде мягкой гладкой трубочки, склеротически измененная артерия прощупывается в виде плотного бугристого тяжа, при этом она может быть извилистой с чёткообразными утолщениями (атероматозные бляшки). Однако подобные изменения выявляются чаще не на лучевой, а на височной, плечевой и, реже, локтевой артерии.