Учебное пособие: Организация отделения неотложной помощи
При анализе 100 претензий к отделениям неотложной помощи по поводу небрежного отношения персонала к своим обязанностям отмечено, что на долю врачей, работавших по совместительству, проживавших в районе больницы и ранее не привлекавшихся к оказанию неотложной помощи, приходится 16% жалоб.
Оценка необходимого количества врачей и сестер может быть сделана, исходя из числа посещений пациентов. По нашим наблюдениям и расчетам, врач может принять 2,5-3 пациента в час (хотя это варьирует в зависимости от характера заболевания). Если допустить, что врачебная нагрузка составляет в среднем 2,75 пациента в час, то количество врачей для принятия 3,45 пациентов составит 1,25.
В нашем примере оказания неотложной помощи 30 тыс. пациентов продолжительность общей врачебной нагрузки составила 23,98 ч в день, а в год на это потребуется 8752,7 и 23,98 х 365). Принимая, что каждый врач работает 1920 ч в году, количество необходимых врачебных ставок составит 4,56. В этом расчете не учитывается время на болезни самих врачей и предполагается, что все врачи работают полный рабочий день.
Если число посещений возрастет до 40 тыс., то количество врачебных ставок увеличится (по аналогичному расчету) до 6,08. В нашем отделении нагрузка на каждого врача составляет 2,78 пациента в час, т.е. более 5400 человек в год. Для врачей, проживающих в районе больницы, стандарты PGY-I и PGY-II допускают увеличение нагрузки до 3,01 пациента в час.
Средний медицинский персонал (в отличие от врачей) должен обеспечивать уход и оказание помощи пациентам при поступлении, в процессе стационарного лечения и при выписке. Если исходить из того, что для сестринской ставки нагрузка предусматривает затрату 0,82 часа на каждого пациента, то за 6 часов работы сестра должна обслужить 6,9 пациента. В нашем ОНП оценка в 0,82 часа на пациента была получена на основании актуальных наблюдений и представляет опять-таки среднестатистическое значение. Оно включает определение времени, когда лечение пациентов не проводится, а также время на отпуска и на заболевание персонала.
Суммарное время работы сестер в нашем примере составило 107,97 часов в день, или 39416,35 часов в год. Если принять, что сестринский персонал имеет обеденный перерыв и фактически работает на 90% оплачиваемого времени, то всего потребуется 21,05 сестринских ставок (0,9x2080=1872; 39416,35 + 1872 = 21,05). Распределение сестринского штата опять-таки зависит от оценки местных нужд в неотложной помощи. Для 40 тыс. пациентов в нашем гипотетическом ОНП потребность в сестрах снова возрастет.
Риск при проведении лечения
Существует множество инструкций для врачей в отношении минимизации риска в ОНП. Разумеется, точной и окончательной схемы, исключающей медицинский риск, создать невозможно. Однако есть некоторые общие принципы, которые могут помочь в работе.
Медицинская карта является фактически основой защиты врача в случае жалобы. Она должна быть заполнена лаконично, четко и разборчиво. Записи под диктовку, которые допускаются для большей оперативности работы врача неотложной помощи при осмотре значительного числа пациентов, повышают полноту информации. У всех нас больше желания диктовать, нежели записывать. В медицинскую карту следует занести дату страхования и всю медицинскую информацию (врачей и сестер). Данные лабораторных исследований, электрокардиограммы и рентгенограммы должны быть прикреплены к карте.
При поступлении пациента делается запись о состоянии жизненно важных органов; такая запись периодически возобновляется (при повторных осмотрах). При выписке необходимо занести в карту показатели функции жизненно важных органов; они заранее просматриваются лечащим врачом.
Врачебные записи должны учитывать все результаты наблюдений, которые отмечены персоналом при регистрации или врачом, проводившим сортировку. Заключительным этапом при выписке должны быть беседа врача с пациентом и членами его семьи о состоянии здоровья пациента, проведенном лечении и предполагаемом исходе (это касается прогноза заболевания в случае его прогрессирования и необходимости проведения нового курса лечения).
Советы по долечиванию даются в письменной форме; они должны быть изложены четко и понятно для пациента, который расписывается в их получении; копия оставляется для внесения в медицинскую карту. Сестра должна разъяснить советы по уходу за выздоравливающим пациентом, чтобы обеспечить полное понимание пациентом их смысла и его согласие с выданными рекомендациями.
В некоторых случаях, если отмечается некоторое ухудшение состояния или слишком медленное выздоровление, пациент должен через определенный период времени повторно явиться к врачу.
Тесная связь врача с пациентами и их семьями во многом облегчит разрешение проблем в будущем. Пациенты высоко ценят не только хорошее лечение, но и проявленное к ним внимание, уважительное и вежливое обращение.
При появлении у пациента вопросов относительно его состояния ему должна быть оказана консультативная помощь. Это требует четного функционирования системы вызова по телефону опытных специалистов.
Серьезные проблемы возникают в тех случаях, когда ОНП не в состоянии оказать неотложную помощь определенным категориям пациентов ввиду отсутствия необходимых специалистов или соответствующего оборудования; поэтому в системе неотложной помощи следует заранее разработать альтернативные планы для подобных вариантов.
Определенную проблему всегда представляет неотложное лечение несовершеннолетних, поступающих без сопровождающих. Существует хорошее общее правило: лечение можно проводить в том случае, когда установлен контакт с родителями, что докуме