Учебное пособие: Основы небулайзерной терапии

легких поочередно через небольшой промежуток времени.

В тех случаях, когда астматический статус настолько утяжеляет состояние больных в связи с прогрессированием гиперкапнии и гипоксии, нарастанием легочно-сердечной недостаточности и наступает истощение сил. Сразу после интубации трахеи (возможно большим размером интубационной трубки) подключают больного к наркозно-дыхательному аппарату и проводят искусственную легочную вентиляцию с большим вентилируемым объемом и высокой минутной легочной вентиляцией, стремясь купировать гиперкапнию и периодически отсасывать мокроту из дыхательных путей. При этом необходимо увлажнять воздушно-кислородную смесь и устранять возбуждение больного внутривенным введением реланиума или дроперидола. Иногда приходится прибегать к мышечным релаксантам для полного выключения спонтанного дыхания больного при искусственной вентиляции легких. Введение морфина для подавления спонтанного дыхания и обезболивания недопустимо, поскольку он оказывает парасимпатомиметическое действие и не показан при бронхоспазме.

Лечебная тактика при бронхоастматическом состоянии.

При начальной стадии выраженного бронхио-лоспазма:

- эуфиллин внутривенно по 0,5 мг/кг/ч;

- беродуал в ингаляциях через небулайзер по 2 мл с 2 мл изотонического раствора через каждые 2ч;

- беротекили сальбутам по 2 вдоха через каждые 2ч;

При резистентности к бронходилататорам и отеке бронхиол:

- кортикостероидные гормоны:

- преднизолон внутривенно по 90-120 мг первоначально, а при необходимости повторять До получения эффекта в меньших дозах. При нарастающей бронхообструкции вязкой мокротой:

- бизолвон внутривенно по 4 мл 3-4 раза (до 16 мг активного вещества в сутки;

- лазольван в ингаляций через небулайзер по 2-3 мл с 2 мл изотонического раствор через каждые 2-3 ч (до 90-100 мг активного вещества в сутки);

- гипергидратация раствором Рингера (до 2,5 - 3,5 л в сутки)

Для профилактики тромбоэмболических осложнений:

- гепарин по 5 000 ЕД подкожно через каждые 4 - 5 ч (25000-30000 ЕД в сутки) Для предупреждения развитая отека легких и энцефалопатии:

- лазикс внутривенно по 20 мг 2-3 раза в сутки

При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании бронхообтурационного синдрома:

- бронхоальвеолярный лаваж с помощью оптического бронхоскопа или двухканальной интубационной трубки Карленса. При развитии коматозного состояния:

- переведение больного на искусственную вентиляцию легких с аспирацией бронхиального содержимого в комплексе интенсивной терапии.

Контролируемая дозированная кислородотерапия обязательна на всех стадиях бронхо-астматического состояния.

Кислородотерапия осуществляется как стандартным методом подачи газообразного кислорода через централизованную систему, так и с помощью концентраторов кислорода «SIM02".

Следует отметить, что при клинических проявлениях бронхоастматического состояния необходимо участие анестезиолога, реаниматолога, и чем раньше он будет привлечен к лечению таких больных, тем больше шансов на успех неотложной интенсивной терапии.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение часто встречается у больных с различными формами туберкулеза легких, аспиргилезом, бронхоэктатической болезнью и характеризуется выделением крови из дыхательных путей во время кашля. Легочное кровотечение может возникнуть как во время физического напряжения, так и в покое, в любое время суток, нередко во сне.

В отличие от кровохаркания, которое проявляется в виде прожилок крови в мокроте, легочное кровотечение бывает значительным и массивным (свыше 600 мл за сутки), а также профузным кровотечением с летальным исходом от асфиксии. У ослабленных больных с распространенным туберкулезом легких даже небольшое легочное кровотечение может резко усугубить дыхательную недостаточность и способствовать развитию аспирационной пневмонии или вызвать закупорку дыхательных путей сгустками крови.

Источником легочного кровотечения могут быть эрозированные сосуды инфильтратов, каверн, бронхоэктатических полостей, мицетомы. Легочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты. При легочном кровотечении выделяется алая пенистая кровь во время кашля, а после остановки кровотечения наблюдаются прожилки крови в мокроте. При кровавой рвоте кровь темная, нередко с частицами пищи, имеет кислую реакцию и рвота останавливается так же внезапно, как и возникает.

При легочном кровотечении аускультативно выявляются влажные и крепитирующие хрипы над зоной кровотечения. У больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких рентгенологически в каверне могут определять жидкость или увеличение ее количества, признаки обструкции дыхательных путей, проявляющиеся перераздутием части или целого легкого, ослабление или исчезновение легочного рисунка в месте локализации источника кровотечения.

Анамнестические сведения, особенно при ранее имевшихся рецидивирующих кровотечениях, а также ощущения больных при возникновении легочного кровотечения иногда способствуют уточнению локализации его источника. Однако при распространенном двустороннем туберкулезном процессе возникают трудности в установлении источника кровотечения, а иногда и стороны поражения, вызвавшего лёгочное кровотечение. В таких случаях рекомендуется диагностическая бронхоскопия, которая, как правило, проводится при остановившемся кровотечении и связана с определенным риском повторного кровотечения. Поэтому ее целесообразно проводить в операционной перед началом операции. Для этого все должно быть приготовлено к эндобронхиальной интубации и проведению наркоза с искусственной вентиляцией легких. Раздельная интубация бронхов двухканальной трубкой Карленса перед операцией позволяет установить сторону поражения, приведшего к легочному кровотечению, предотвратить затекание крови в противоположное легкое и устранить опасность асфиксии.

Лечебная тактика при легочных кровотечениях начинается с того, что пациента укладывают на больной бок, чтобы предотвратить затекание крови в другое легкое, назначают кислород через назальный катетер, транквилизаторы и противокашлевые средства в малых дозах. Однако основное лечение должно быть направлено на восстановление проходимости дыхательных путей, предотвращение асфиксии и остановку кровотечения.

С целью снижения давления в системе малого круга кровообращения вводят внутривенно ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний или арфонад), когда таких препаратов нет. осторожно вводят клофелин под контролем за артериальным давлением. Поскольку массивное легочное кровотечение, как правило обусловлено эрозированием сосудов системы легочной или бронхиальной артерии, аневризматических изменений сосудов или их анастомозов в области каверны у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, то медикаментозное лечение неэффективно или дает лишь временный эффект.