Учебное пособие: Первоначальное ведение пациентов с травмой

Оказание помощи пострадавшим в полевых условиях требует определенных навыков и необходимых ресурсов для безопасного и быстрого выполнения определенных задач. Последовательность действий при этом такова:

1) на месте происшествия организуется надежная защита пострадавших и спасателей;

2) проводится первичный осмотр, обеспечивается проходимость дыхательных путей, а также стабильность шейного отдела позвоночника и вентиляции легких; следует остановить наружное кровотечение прямым прижатием магистрального сосуда, убедиться в наличии (или отсутствии) шока и установить дальнейшую последовательность оказания медицинской помощи;

3) извлечь жертву из-под развалин и предотвратить возможное повреждение спинного мозга (это должно быть сделано быстро);

4) следует поместить пострадавшего на носилки или широкую доску и иммобилизовать в положении на спине; при возможности применяются противошоковые брюки;

5) пострадавшего эвакуируют санитарным транспортом; возможно использование вертолета, если эксплуатация наземного транспорта затруднительна или сопряжена со значительными затратами времени. Следует сразу же сообщить в ОНП о транспортировке пострадавшего. В пути следования необходимо наладить внутривенное введение растворов. Эту меру не следует откладывать до окончательного этапа лечения. Должна осуществляться письменная регистрация происходящего.

3. Распределение госпиталей по категориям и роль врача отделения неотложной помощи

Средства для лечения могут быть лучше использованы, если один из госпиталей будет предназначен для реанимации пострадавших с тяжелыми травмами.

Наличие травматологического центра позволяет всесторонне анализировать качество догоспитальной помощи, выявлять причины задержки в оказании неотложной помощи и определять полноценность сортировки пострадавших. Врачи ОНП должны содействовать распределению пациентов по локализации повреждений, даже если пострадавшие со значительной травмой не направляются в их госпиталь. В травматологическом центре ведущую роль играют врачи ОНП, входящие в бригаду реанимации. Все сельские лечебные учреждения, оказывающие неотложную помощь, должны быть способны осуществлять начальную реанимацию пострадавшего, как и местный травматологический центр.

4. Реанимация пациентов с травмой в ОНП

Пострадавшие могут иметь многочисленные и различные травматические повреждения, однако во всех случаях обязательно проведение основных мероприятий, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватного дыхания и функции кровообращения.

Роль ассистентов:

Ведущий хирург должен поставить задачу ассистентам, чтобы не терять времени. До прибытия пациента в клинику ассистенты должны сделать следующее: 1) получить два флакона консервированной крови группы 0, если известно, что у пациента гипотензия или он находится в бессознательном состоянии; 2) приготовить необходимый инструментарий для забора крови, определения ее группы и проведения пробы на перекрестную совместимость, а также для определения форменных элементов крови, электролитов, азота мочевины, глюкозы, свертываемости крови и содержания в ней алкоголя (желательно иметь наготове полный набор пробирок и всего необходимого); 3) приготовить воздуховоды и необходимое оснащение для проведения внутривенных инфузий.

Как только пациент будет доставлен в ОНП, ассистенты обязаны сделать следующее: 1) зафиксировать конечности пострадавшего; 2) разрезать одежду на туловище; 3) определить пульс в лучевой или плечевой артерии; 4) придать пациенту положение Тренделенбурга, если пульс на периферии слабый или отсутствует; 5) ввести широкопросветные катетеры (№ 16 или 14) в вены рук и направить полученные образцы крови в лабораторию; 6) с максимальной скоростью (если пульс слабый или отсутствует) ввести лактат Рингера или изотонический раствор хлорида натрия; 7) подсоединить ЭКГ-отведения к грудной клетке для проведения мониторинга.

Необходима адекватная иммобилизация пациента; особое внимание следует уделить иммобилизации шейного отдела позвоночника. Измерение артериального давления в первые несколько минут реанимации на столь важно, так как наличие пульса в лучевой артерии свидетельствует о давлении не менее 80 торр. Положение Тренделенбурга может облегчить доступ к центральным венам, если периферический доступ не может быть сразу же обеспечен.

Роль руководителя бригады скорой помощи.

Врач-реаниматолог должен следить за размещением пациента и заслушать сообщение персонала машины скорой помощи, уже приступив к первичному обследованию пострадавшего. Ассистенты выполняют поставленные перед ними задачи.

Первоначальное обследование.

Быстрый осмотр пациента дает предварительное представление о размерах повреждений, возрасте, телосложении, цвете кожи и тяжести состояния; вместе с тем необходимо приступить к реанимационным мероприятиям и прежде всего к обеспечению проходимости дыхательных путей, восстановлению дыхания и кровообращения.

Состояние дыхательных путей.

Если пациент неспособен или не пытается самостоятельно дышать, то на этом этапе бывает достаточно выдвижения нижней челюсти или введения орального или назального воздуховода. В случае обычной тупой травмы следует избегать любого движения в шейном отделе позвоночника.

У пациентов в бессознательном или заторможенном состоянии проводится интубация трахеи для защиты дыхательных путей и обеспечения возможности гипервентиляции. У пациентов, дышащих самостоятельно, слепая назотрахеальная интубация обычно бывает успешной. Местная анестезия носоглотки и гортани позволяет избежать повышения внутричерепного давления во время интубации. Когда эндотрахеальная трубка вводится через нос, ее следует направить кзади так, чтобы избежать ее интракраниального проведения через поврежденную пластинку решетчатой кости. Для предупреждения аспирации при возникновении рвоты необходимо быстро подключить отсос и начать отсасывание рвотных масс из носоглотки и трахеи.

При отсутствии дыхания или наличии тяжелых повреждений лица показана транстрахеальная игловая вентиляция или крикотиреотомия.

Очень возбужденный пациент с травмой головы, гипоксией или делирием, вызванным наркотиками или алкоголем, может иметь скрытый перелом шейного отдела позвоночника. В таких случаях может потребоваться введение обездвиживающего препарата, такого как сукцинилхолин или бромид панкурония, вместе с небольшой дозой диазепама или лоразепама. При наступлении апноэ и расслаблении мышц можно начать искусственную вентиляцию легких с помощью транстрахеально введенной иглы, воздуховода с обтуратором пищевода или маски с мешком для аппаратного дыхания; вентиляцию продолжают до получения рентгеновского снимка шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Альтернативой может быть интубация трахеи с помощью гибкого ларингоскопа. Он позволяет провести интубацию с максимальной безопасностью, если на рентгенограмме не обнаруживается перелом позвоночника. Немедленная седация и парализация способны негативно повлиять на оценку неврологического статуса пациента; они не показаны и в случае необходимости проведения КТ-сканирования головы для исключения внутричерепного кровоизлияния или массивного повреждения.

Дыхание.

У пациентов с самостоятельным дыханием или уже интубированных и вентилируемых проводится осмотр груди и шеи с целью выявления таких аномалий, как смещение трахеи, крепитация, патологическая подвижность грудной стенки, проницаемость грудной раны и отсутствие дыхательных шумов (с одной или с обеих сторон). При этом возможны следующие пособия: 1) пункция плевральной полости для уменьшения напряженного пневмоторакса; 2) наложение окклюзионной повязки на грудную рану, пропускающую воздух; 3) извлечение эндотрахеальной трубки из правого главного бронха; 4) реинтубация трахеи при отсутствии дыхательных шумов; 5) дренирование плевральной полости.

Циркуляция крови.

Тем временем ассистенты должны снять одежду с пациента (или разрезать ее на груди) и сообщить о наличии или отсутствии пульса. Пневматические противошоковые брюки не следует сдувать до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей жидкости. Устанавливаются два внутривенных катетера большого диаметра и производится забор крови для определенных лабораторных исследований. Следует как можно быстрее провести инфузию кристаллоидов с помощью ручного или пневматического насоса. Если при поступлении пациента отмечено отсутствие пульса или если после очень быстрой инфузий 2 л кристаллоидов не наблюдается улучшения, то назначается введение О-отрицательной крови.

Теперь любое наружное кровотечение должно стать очевидным. Для контроля кровотечения производится прямое измерение давления. Наложение кровоостанавливающих зажимов может привести к повреждению окружающих тканей. В случае нахождения места кровотечения на конечности может быть применена манжета, которую раздувают до получения давления, превышающего систолическое давление у пациента.

Ведущий реаниматолог должен теперь прослушать тоны сердца, отметить наполнение шейных вен и на кардиомониторе оценить ритм сердца. Если клинические признаки предполагают тампонаду сердца (триада Бека - низкое артериальное давление, повышенное венозное давление и приглушенные тоны сердца) и исключен напряженный пневмоторакс, а пациент остается в шоковом состоянии и не отвечает на быструю инфузию жидкости, то следует попытаться выполнить перикардиоцентез. Если это не приводит к успеху, то осуществляется левосторонняя торакотомия для прямой декомпрессии перикардиального мешка.

Далее проводится короткое неврологическое обследование, включающее определение уровня сознания, величины и реактивности зрачков, а также двигательной функции.