Учебное пособие: Первоначальное ведение пациентов с травмой
На этом этапе измеряются артериальное и пульсовое давление, частота пульса и ректальная температура. Низкое пульсовое давление часто отмечается как при тампонаде сердца, так и при гиповолемии. Необходимо продолжить вентиляцию легких 100% кислородом. Если к этому времени в сосудистое русло введено большое количество жидкости, то должны последовать изменения центрального венозного давления. Однако в условиях напряженного пневмоторакса и гемоторакса ЦВД иногда бывает повышенным даже при наличии гиповолемии. Если быстрая инфузия 2 л кристаллоидов не дает эффекта, то переливается кровь группы 0 (при отсутствии одногруппной или полностью совместимой крови). Желательно вводить кровь и жидкость в подогретом виде.
Проведение реанимационных мероприятий документируется; в специальной карте регистрируются артериальное давление и частота пульса, ЦВД, диурез, объем желудочного содержимого, полученного при отсасывании, неврологический статус и количество введенных растворов.
Повторное обследование.
В ходе реанимации ведущий реаниматолог проводит вторичное обследование. Продолжается контроль артериального давления, частоты пульса и ЦВД. Пациент осматривается с головы до ног. Осмотр начинается с головы. Кровотечение из ран головы может быть очень сильным и должно быть остановлено с помощью пластиковых клипсов Raney. Оценивается состояние барабанной перепонки и повторно осматриваются зрачки. Затем осматриваются шея и грудная клетка. В ходе вторичного обследования выполняются рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции (если они не были получены раньше) груди и таза (в переднезадней проекции). В желудок вводится большой желудочный зонд. Разрезают и удаляют одежду под противошоковыми брюками, осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала, мошонку и промежность на наличие крови, гематомы или разрывов. Проводят ректальное исследование, отмечая функцию сфинктера, консистенцию предстательной железы и ее возможное смещение. Важным признаком является наличие крови в прямой кишке. Если предстательная железа не изменена и в наружном отверстии мочеиспускательного канала нет крови, то в мочевой пузырь можно провести катетер Фолея. Если подозревается повреждение уретры (кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала), то прежде чем попытаться провести в нее катетер, следует получить уретрограмму. Если при пальпации предстательная железа мягкая или смещена, то можно предположить разрыв уретры на уровне урогенитальной диафрагмы. Попытка катетеризации мочевого пузыря не должна предприниматься, если уретра повреждена. Моча исследуется на наличие крови. У женщин детородного возраста проводится тест на наличие беременности. Осуществляется пальцевое вагинальное исследование. В случае обнаружения крови необходим осмотр с помощью зеркал для выявления возможного разрыва влагалища.
Следует прощупать пульс на всех периферических артериях. Пациента укладывают на вращающуюся каталку, обеспечив иммобилизацию шеи, что позволяет осмотреть и прощупать каждый участок тела.
Конечности осматриваются с целью выявления переломов и повреждения мягких тканей. Теперь может быть проведено более тщательное неврологическое обследование с детальной оценкой моторной и сенсорной функции.
Если кровяное давление повысилось и стабилизировалось при восполнении объема жидкости, то воздух из пневматических противошоковых брюк может быть последовательно выпущен. Воздух сдувается сначала в абдоминальном отделе, затем переходят к одной из конечностей, контролируя при этом кровяное давление. Если давление падает, то брюки вновь раздувают.
Подробно должны быть изучены серии рентгенограмм шейного отдела позвоночника, груди и таза. Следует просмотреть каждую анатомическую структуру и боковые отделы живота (рентгенонепроницаемые линии, разделяющие стенку толстой кишки от линий предбрюшинного жира с каждой стороны), что позволит установить наличие свободной жидкости в брюшной полости. В случаях разрыва двенадцатиперстной кишки иногда виден воздух в ретроперитонеальном пространстве под правым куполом диафрагмы. Распознавание разрывов диафрагмы нередко вызывает затруднения, однако если желудочный зонд просматривается в левой половине грудной клетки, то диагноз очевиден. При наличии перелома костей таза целесообразно проведение цистографии, позволяющей определить степень ретроперитонеального кровотечения и диагностировать разрыв мочевого пузыря. Цистограмма должна быть получена в ранние сроки; в случае внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря она поможет избежать лапароцентеза и перитонеального лаважа, так как потребуется выполнение лапаротомии.
Если артериальное давление не улучшается или не стабилизируется в ответ на инфузию кристаллоидов или крови к концу повторного обследования (которое в большинстве случаев занимает около 10 мин), то пациент переводится в операционную ввиду возможного абдоминального или торакального вмешательства.
Иногда возникает необходимость в срочной торакотомии в ОНП с целью компрессии аорты через диафрагму. Одно из показаний к торакотомии - тампонада сердца - было описано выше. Другим показанием является торпидный шок, сохраняющийся, несмотря на искусственную вентиляцию легких и быструю инфузию жидкости и крови, а также травматическая остановка сердца.
Торакотомия в отделении неотложной помощи может производиться следующим образом: 1) грудную стенку полностью обрабатывают раствором повидон-йодина (бетадин); 2) оператор в колпаке и маске надевает стерильные перчатки и стерильную муфту на правую руку; 3) место разреза обкладывают четырьмя стерильными салфетками, используя клеммы для удержания белья на коже; 4) производят поперечный разрез кожи в левой половине грудной клетки ниже соска от латерального края грудины до средней подмышечной линии; у женщин молочную железу смещают краниально и разрез проводят по нижней складке; 5) рассекают большую и малую грудные мышцы, обнажая подлежащие ребра и межреберные пространства; 6) в центре IV межреберья рассекают межреберные мышцы; 7) надсекают скальпелем плевру, прекращая в этот момент искусственную вентиляцию легких; 8) в разрез вводят большие ножницы и рассекают межреберные мышцы от грудины (отступя на I см латеральнее) до средней подмышечной линии. Важно провести разрез точно по середине межреберья, с тем чтобы избежать кровотечения и облегчить закрытие раны. Не следует близко подходить к краю грудины, так как при этом можно повредить внутренние грудные сосуды. Вентиляцию продолжают, вставляют расширитель ребер и широко открывают грудную клетку. Легкое к этому моменту спадается. Вводят резиновый подковообразный аортальный компрессор (PillingCo) и помещают его над диафрагмой, где аорта прилегает к позвоночнику. Пациент затем перемещается в операционной с оставлением этого компрессора на месте. Альтернативный вариант - пережатие аорты с помощью нераздавливающего сосудистого зажима.
5. Направление пациента из отделения неотложной помощи
Пациент с травмой может быть направлен в операционную, госпитализирован или переведен в другое лечебное учреждение. Перед его переводом следует завершить первичное и вторичное обследование, ввести желудочный зонд и катетер Фолея (если не выявлены уретральные повреждения). Все данные обследования, полученные в процессе реанимации, должны быть переданы врачу, принимающему пациента. Одновременно передаются результаты лабораторных и рентгенологических исследований, данные динамического изменения артериального давления, частоты пульса, диуреза и желудочного содержимого, а также сведения о неврологическом статусе и объеме перелитых растворов. Пациента, транспортируемого в другое лечебное учреждение, должен сопровождать персонал, владеющий навыками введения в/в жидкостей, а также контроля жизненно важных функций и изменений зрачков. В распоряжении медицинского персонала должен быть маннитол на случай возникновения неврологических расстройств. Если у пациента проводился перитонеальный диагностический лаваж, то одновременно передается и образец лаважной жидкости.
Пневматические противошоковые брюки, обычно используемые в полевых условиях, раздуваются до получения давления около 100 торр. Если пациент остается в таких брюках более 2 ч, то давление в них следует снизить до 20-30 торр во избежание некроза кожи. Развитие синдромов сдавления возможно даже при низких величинах давления. Давление в противошоковых брюках соответственно возрастает и падает при взлете и посадке вертолета. Изменения претерпевает и воздух в манжетке интубационной трубки, поэтому перед взлетом его следует заменить солевым раствором.
Литература
1. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Учебник. Под ред. Н.В. Саватеева - Д.: ВМА., 1978. -332 с.
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В. Б„ проф. Бойцова С.А., д. м. н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.
4. Основы организации медицинского обеспечения советской армии и военно-морского флота. - М.: Воениздат, 1983. -448 с.