Помогите правильно написать справку от врача ,справка есть но надо правильно заполнить ребёнок болел гриппом.

Справка от врача в свободной форме Ф.И.О.: фамилия имя отчество полностью Возраст: дата рождения (например 01.04.1989) Выдана: название медицинского учреждения, выдавшего справку (например Поликлиника №123, г. Москвы). Заключение и рекомендации: 02.02.2015 посещал стоматолога. Полость рта санирована. Дата выдачи справки (любой рабочий день).