Дипломная работа: Анализ системы добровольного медицинского страхования
Но уже через пять лет этот этап эволюции закончился: события 1917 года кардинально изменили подход к медицинскому страхованию. Более того, из нормативных актов надолго исчез сам термин "страхование": его сменило выражение "социальное обеспечение", гораздо больше соответствующее мировоззрению того времени. Со становлением советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но сегодня можно отметить и обратную сторону такого подхода – низкое качество обслуживания, а также недостаточные объемы финансирования медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.
Добровольное медицинское страхование в России получило право на существование лишь в 1991 году, с вступлением в действие Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Но в самом начале добровольное медицинское страхование было крайне неэффективным: размер выплат по страховому случаю не превышал суммы страхового взноса, а неизрасходованные на лечение средства возвращались за вычетом комиссии страховщика. Такая ситуация устраивала предпринимателей, использовавших добровольное медицинское страхование для сокрытия от налоговых органов части зарплаты работников. В дальнейшем на рынке появляется все больше программ добровольного медицинского страхования, предусматривающих размер страхового покрытия, превышающий сумму первоначального взноса.
Коренной перелом произошел в 1995 году, когда требования к компаниям, осуществляющим страхование сотрудников по программам добровольного медицинского страхования, значительно ужесточились. В частности, Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью полностью запретила практику возврата неиспользованных средств для того, чтобы лишить бизнесменов возможности избежать налогового бремени. С этого момента добровольное медицинское страхование вступило в современную фазу развития. Со временем на рынке стало появляться все больше страховых компаний, предлагающих своим клиентам различные программы добровольного медицинского страхования. Кроме того, существенно расширился спектр услуг, которые предлагает добровольное медицинское страхование, и выросла популярность таких продуктов у граждан и юридических лиц.
Подводя итог, необходимо еще раз упомянуть о том, что в России добровольное медицинское страхование как экономическая и правовая категория и вид страховой деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Предусмотренная законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на тот момент разновидностей личного страхования. Речь шла о качественно новом для нашей правовой системы правоотношении. Новизна была в объекте возникающего при ДМС страхового правоотношения. По-новому выглядел и его субъектный состав. Личное страхование, в том числе страхование здоровья, распространенное в советский период, предусматривало при наступлении страхового случая (болезни или другого вреда здоровью) выплаты непосредственно застрахованному. Цель такого страхования – сгладить возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате повреждения здоровья. Объектом страхования выступали в данном случае имущественные интересы застрахованного лица. Наиболее распространенной была "простая" структура страхового правоотношения, включающая в качестве субъектов страховщика и страхователя, причем страхователь обычно персонально совпадал с застрахованным (29, с. 35).
Действующий в настоящее время закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом в законе указывается, что добровольное медицинское страхование "обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования".
Объектами добровольного медицинского страхования выступают две группы страховых рисков:
1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;
2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности.
Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медицинское обслуживание.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Добровольное медицинское страхование предусматривало качественно новый и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в законе как "затраты но оказание медицинской помощи". Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо, непосредственно оказывающее медицинскую помощь (46).
Но нельзя не отметить, что добровольное медицинское страхование в России еще не достигло уровня европейских стран, и этот сегмент страховых услуг сохраняет в себе огромный потенциал для дальнейшего развития.
1.3 Система добровольного медицинского страхования за рубежом
Наиболее развита система ДМС в США, где она вошла в период расцвета еще в далекие 30-е годы. Всего в США сегодня медицинским страхованием занимается более полутора тысяч компаний, а системой ДМС охвачено более 160 миллионов человек, то есть почти 70 % всего населения Штатов. ДМС дает до трети финансирования американского здравоохранения, считающегося самым затратным в мире. Более трех четвертей объема ДМС в Америке составляет групповое (корпоративное) страхование, которое осуществляют фирмы в отношении своих работников (46).
В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями. Страхование от болезней — наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку. Все же в наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием.
Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование "платы за услуги". При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом, оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80 % расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный (47).
Существует альтернатива — страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается. В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.
Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании "платы за услуги" оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании "управляемых услуг" медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором — они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо (33, с. 49).
В Америке страховая медицина с ее добровольным медицинским страхованием стоит на страже здоровья своих клиентов, гарантируя не только оплату предоставленного медицинского сервиса, но и качественное лечение традиционными лекарственными средствами. Ни одна страховая компания не оплатит стоимость лечения с применением гипноза, иглоукалывания, гомеопатических или фитопрепаратов. С точки зрения страховой медицины такая терапия является нетрадиционной и эффект от ее применения спорный.
Медицинское страхование в США имеет еще одну особенность. Существует определенный кредит доверия лекарственным препаратам, назначаемых врачом. Но если результат от их применения недостаточен и заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, следующий единственно правильный этап лечения для клиентов страховой компании — не назначение лекарств, а хирургическое лечение. США занимают первое место по количеству операций аортокоронарного шунтирования (23, с. 68).
Один из основных принципов медицинского страхования — высокая эффективность медицинской помощи. Что касается затрат на лечение, то страховая компания покрывает расходы, связанные с применением единственно правильного способа лечения с высоким коэффициентом положительного результата. Конечно, стоимость операции на сердце очень высока, но меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Да и эффект от консервативной терапии не всегда желаемый. Поэтому страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.
Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой — американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.
Что касается добровольного медицинского страхования в европейских странах, то здесь в большинстве случаев ДМС усиленно развивается как дополнение к государственному финансированию медицины, расширяя спектр лечебно-профилактических услуг и финансовые возможности здравоохранения. Например, в маленьком Израиле, славящемся высочайшим уровнем медицинского обслуживания, в системе ДМС действуют более 70 фирм (включая иностранные), при том, что половину всего этого рынка контролируют четыре наиболее крупные страховые компании. Системой ДМС охвачена почти пятая часть израильтян, которые пользуются услугами, не включенными в базовые программы обязательных страховых фондов, в том числе — сестринским и патронажным уходом (в основном для пожилых людей). Госкомиссия по анализу здравоохранения в Израиле считает, что роль ДМС в дальнейшем будет неуклонно расти. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России в целом, и в нашем регионе, где действует сеть крупных страховых компаний (17, с. 46).
В Германии альт?