Дипломная работа: Использование метрогила в комплексном лечении послеродового эндометрита
1.1. Послеродовый эндометрит, этиология, факторы риска, клиника
Послеродовый эндометрит (родовая лихорадка) – самая частая форма послеродовой инфекции. В первую очередь в процесс вовлекаются эндометрит и прилегающие легеометрии.
Данные о частоте возникновения ПЭ в настоящее время разноречивы. Он развивается у 0,5-8% родильниц, а среди родильниц с послеродовой инфекционной патологией больные ПЭ составляют по разным данным от 0,6 до 49% [26, 32, 79]. В настоящее время в структуре смертности беременных, рожениц и родильниц гнойно-воспалительные заболевания занимают 4-5 место [55].
На долю ПЭ приходится от 20 до 50% всех инфекционных осложнений пуэрпия [47, 51]. Заболеваемость эндометритом после самопроизвольных родов составляет в среднем 2-10% [26, 32, 66], после патологически протекающих родов 10-20% [17], после операции кесарева сечения от 5 до 95% [28].
Выделяют три достаточно достоверных фактора риска развития ПЭ [65, 69]. В первую очередь – это кесарево сечение, которое дает до 80% всех послеродовых эндометритов. Следующий фактор риска включает в себя продолжительность родов, длительность безводного промежутка, травматизация родовых путей в ходе родов и так далее. Третий фактор – низкий социально-экономический статус пациенток [69].
Этиология эндометрита, как и другие гнойно-воспалительных заболеваний, отличается динамичностью, изменяется в разные периоды в зависимости от ряда факторов, из которых в настоящее время на первом месте стоит антибактериальная терапия [17]. Это диктует необходимость наблюдения за изменением возбудителей эндометрита. Получаемые при этом результаты определяют направленность антибактериальной терапии, выбор адекватного препарата и рациональной схемы его использования.
Следует отметить, что в литературе имеются противоречивые мнения в отношении возбудителей ПЭ. Так в последние два десятилетия чрезвычайно широкое и не всегда оправданное использование в акушерской практике ценолоспоринов и аминогликазидов привело к резкому увеличению этиологических значения энтерококков, как известно нечувствительных к указанным антибиотикам [1].
В последние годы большинство исследователей практически единодушно отводят ведущую роль в этиологии ПЭ условно-патогенным микроорганизмам, составляющим нормальную флору половых путей женщины [64, 65, 67]. В большинстве случаев речь идет о полимикробной инфекции, включающей факультативных анаэробов и облигатной неклостридальной анаэробной микрофлоры. Такие ассоциации при послеродовом эндометрите выявляются в 80 – 90% случаев [67, 82].
Среди грамоотрицательных факультативных анаэробов доминирует E. coli, частота выделения которой при ПЭ колеблется от 17 до 37% [2, 19], Klesiella – 2,7% случаев [65], Энтерококк – 24% [2].
Также, часто выделяются при ПЭ граммположительные кокки, практически за счет стрептококков группы D, которые обнаруживаются в 37 – 52% случаев. Чаще всего стафилококк выделяется одновременно с кишечной палочкой или энтерококком [2].
Частота выделения из полости матки облигатных неспорообразующих анаэробов по некоторым данным достигает 73 – 96% [12, 45].
В последнее время в литературе появились сведения о возможной роли в возникновении ПЭ генитальных микроплазм. Частота их обнаружения в содержимом полости матки при ПЭ чрезвычайно высока и достигает 26% для Mycoplasmahomihis, 76% - для Ureaplasmaurealiticum [8]. Однако этот вопрос остается спорным и единого мнения по этому поводу нет.
Chlamydiatrachomatis выделяется достаточно редко – 2-3% случаев и ее роль в возникновении ПЭ большинством авторов ставится под сомнение [45].
Таким образом, определение истинной этиологической роли того или иного возбудителя крайне необходимо для выбора дальнейшей тактики лечения.
В подавляющем большинстве случаев попадание в полость матки условно-патогенной микрофлоры нижних отделов генитального тракта происходит восходящим путем в процессе родов или в ближайшем послеродовом периоде [64, 65, 82]. Во время кесаревого сечения возможна также прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки [65]. Однако, для того, чтобы развился ПЭ, кроме наличия возбудителя необходимо наличие благоприятных условий, обеспечивающих рост и размножение микроорганизмов. К таким условия относятся находящиеся в полости матки сразу после родов лохии, сгустки крови, остатки некротизированной децидуальной ткани гравидарной слизистой [64, 65, 67]. При кесаревом сечении к этим предрасполагающим факторам присоединяются и некоторые другие серьезные локальные изменения, связанные с дополнительной травматизацией тканей матки во время хирургического вмешательства: отек и ишемия тканей в области шва, наличие микрогематом, большое количество инородного шовного материала [64, 65, 67, 82].
Другим условием развития эндометрита является количественная обсемененность микрофлорой полости матки. Сторонники данной идеи разработали критерии количественной оценки обсемененности полости матки и установили, что она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10 – 103 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 103 - 9×103 КОЕ/мл – являются пограничными между нормой и инфекционным процессом. Содержание 104 - 9×104 КОЕ/мл – средняя степень обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки – 105 – 108 КОЕ/мл. другие ученые [4] пришли к такому же мнению, у женщин больных эндометритом имелось исходное инфицирование матки. Данное положение было подтверждено результатами гистологического исследования, обнаружившего в биопсийном материале, полученном из стенки матки при кесаревом сечении бактериальную инвазию и признаки острого воспаления. Следует отметить, что микроорганизмы в мышечном слое выявлялись также в группе женщин, у которых эндометрит не развился, однако обсемененность была меньшей.
Значительная роль в развитии эндометрита после родов и особенно после кесарева сечения отводится нарушениям контрольной активности матки и нарушение оттока ее содержимого ведет к увеличению уровня бактериальной обсемененности эндометрия [10, 18].
Большое значение играет состояние иммунологической толерантности организма. Существенное иммунодепрессивное действие оказывают эстрогены [79], выработка которых при беременности резко увеличивается. Аналогичным действием обладает и прогестерон, секреция которого при беременности значительно возрастает [81]. Предполагается, что в отношении подавления трансплантационного иммунитета действие эстрогенов и прогестерона синергично [86]. Необходимо отметить, что во время беременности повышение содержания глюкокортикоидов, АКТГ, адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, кортизола и других также оказывает иммунодепрессивное действие.
Можно считать, что повышенная склонность женщины в послеродовом периоде к гнойно-септическим заболеваниям частично объясняется иммунологическими перестройками, свойственными беременности.
Существует много разных классификаций ПЭ.
За последние время [15] описывают две клинические формы ПЭ: легкую и тяжелую, причем эндометрит после самопроизвольных родов протекает в легкой форме, а после операции кесарева сечения – в тяжелой.
Одни авторы [18, 39] выделяют три клинических формы заболевания – легкую, среднетяжелую и тяжелую, отличающихся друг от друга выраженностью симптоматики, изменениями лабораторных показателей, а также продолжительность течения.
Другая группа ученых [23, 32] различает уже четыре формы ПЭ: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения.
При классическом течении признаки заболевания появляются на 1–5 день послеродового периода, реже на 6–7 день.
Клиника характеризуется острым началом: температура повышается до 38-39 °С, отмечается озноб, тахикардия, субинвалюция матки, болезненность ее при пальпации, особенно возле ребер, по ходу крупных лимфатических сосудов, головная боль, общая слабость. Выделения из матки мутные, со зловонным запахом, обильные или умеренные. Возможно накопление и задержка лохий в полости матки (лохиометра), так как сократительная способность матки снижена. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ. Анемия заболевания в среднем составляет 9 суток.
Клинические симптомы абортивной формы ПЭ проявляются уже на 2-4 сутки. С началом интенсивного лечения все симптомы полностью исчезают. Средняя продолжительность абортивной формы эндометрита – 7 дней [1, 5, 35].
Эндометрит после кесарева сечения чаще всего проявляется на 1-2 сутки после операции, иногда на 4-5 сутки. Лохии с самого начала заболевания бурого цвета, мутные, затем становятся водянистыми или цвета мясных помоев. Средняя продолжительность при данной форме 18-19 суток.
В последние 15-20 лет широкое применение антибиотиков привело к значительному увеличению частоты стертых форм ПЭ, для которых характерно несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и глубиной патоморфологических изменений в органах [1, 35].
Клиника характеризуется поздним началом, на 5-7 сутки, вялым, без четкой симптоматики, затяжным рецидивирующим течением. Частота этой ПЭ достигает у нас в стране 33-56% [44].