Дипломная работа: Медико-криминалистические аспекты назначения и проведения экспертиз в случаях отравления техническими жидкостями.
Судебно-медицинские наблюдения по смертельным отравлениям ТЖ свидетельствуют о том, что менее чем в половине случаев пострадавшие, по их показаниям, не знали, что они принимают вредную для здоровья ядовитую жидкость. Но важнее то, что в большей части отравлений умысел пострадавших был направлен на употребление именно этого вещества. Они знали, что принимали техническую жидкость, но по легкомыслию или вследствие неосведомленности о ядовитых свойствах этой жидкости надеялись на благоприятный исход. Вот почему чрезвычайную актуальность приобретает пропаганда знаний по технике безопасности при обращении с такими жидкостями и широкая разъяснительная работа о смертельной опасности приема этих жидкостей.
Нередко встречаются попытки с помощью различных манипуляций устранить ядовитые свойства жидкости. Так, с целью «нейтрализации» яда применяются различные способы фильтрации жидкости перед приемом внутрь. Иногда используются и другие способы «обезвреживания» жидкости: кипячение, добавление поваренной соли или другого вещества, перегонка и даже тщательное размешивание с водой с последующим употреблением отстойной жидкости. В инструкциях о работе с техническими жидкостями, а также в лекционно-просветительной работе следует не только констатировать факт опасности отравления, но и разъяснить, что ядовитые свойства зависят не от каких-то вредных примесей, которые можно тем или иным путем устранить, а от химического состава, химического строения вещества, которое физическими манипуляциями изменить нельзя.
В большинстве случаев технические жидкости принимают внутрь с целью опьянения. Однако иногда пострадавшие принимали эти жидкости и с другой целью: утолить жажду, запить лекарство, для самолечения как лекарственное средство или случайно заглатывали из шланга при переливании из одной емкости в другую.
Встречающиеся в судебно-медицинской практике отравления техническими жидкостями обычно происходят вследствие приема жидкости через рот. Вместе с тем иногда возникают ингаляционные отравления парами жидкости, например при чистке баков, цистерн, промывании деталей в различных растворителях, чистке одежды в плохо вентилируемом помещении и т.д. Встречаются также случаи использования некоторых технических жидкостей не по назначению, в результате чего происходят тяжелые отравления. Например, добавление в краску в качестве растворителя четыреххлористого углерода послужило причиной тяжелого ингаляционного отравления.[3]
Технические жидкости могут быть источником и трех других указанных выше видов отравлений. С целью умышленного отравления другого лица они используются исключительно редко, однако такие случаи возможны. Например, преступник может использовать пристрастие своей жертвы к употреблению алкоголя и заменить алкогольный напиток технической жидкостью.
Случаи самоубийства путем приема технической жидкости в практике как казуистические. Большое значение в таких случаях имеет выяснение возможности доступа пострадавшего к этому веществу, осведомленность о его ядовитых свойствах.
Одним из видов привычных отравлений являются наркомании. Известны случаи использования с этой целью некоторых технических жидкостей: дихлорэтана, метилового спирта, бензола и др. Например, лица, страдающие алкоголизмом, добавляют в алкогольный напиток небольшое количество дихлорэтана, что, по их мнению, «усиливает» действие алкоголя. Также известны случаи смертельных отравлений этиленгликолем лиц, которые задолго до приема смертельной дозы этой жидкости пристрастились к систематическому употреблению небольших ее количеств. Ложное представление о сравнительной безвредности этиленгликоля способствовало приему даже смертельной дозы.
Иногда имеет место индивидуально пониженная восприимчивость к токсическим свойствам некоторых жидкостей, например метилового спирта. Такие лица могут временно без заметных последствий переносить прием небольших количеств этого вещества. Вместе с тем, сообщая другим о «безвредности» этой жидкости, такие люди могут являться невольными виновниками тяжелых, иногда групповых, отравлений.
Промышленные отравления техническими жидкостями, как острые, так и хронические, становятся объектом судебно-медицинской экспертизы главным образом в тех случаях, когда они оканчиваются смертью. Такие отравления связаны, как правило, с нарушением техники безопасности.[4]
Широкий контакт с техническими жидкостями может привести к отравлению при попадании в организм через желудочно-кишечный тракт, кожу и дыхательные пути. На первом месте в судебно-медицинской практике стоят пероральные отравления. Слизистые оболочки на всем протяжении пищеварительного тракта активно всасывают жидкость и способствуют быстрому проникновению ее в кровяное русло. Липоидорастворимые вещества, например такие, как хлороформ или дихлорэтан, могут всасываться в кровь уже в полости рта. Всасывание в желудке зависит от многих причин, среди которых в первую очередь следует назвать растворимость вещества (в воде, спирте или липоидах), химические превращения вещества в желудке под воздействием желудочного сока и вследствие иных причин, степень наполнения желудка и характер его содержимого. Спиртосодержащие жидкости (антифризы, гидротормозные жидкости, спирты, некоторые растворители и др.), а также вещества, растворимые в липоидах, особенно хорошо всасываются в желудке. Кислая реакция желудочного сока может изменять химический состав жидкости и воздействовать, таким образом, на степень всасывания. Некоторые жидкости уже в желудке подвергаются почти полному химическому превращению, и в кровь всасывается лишь незначительная часть принятой дозы.
Наполнение желудка пищей может оказать значительное препятствие процессу всасывания. Так, в случаях приема метилового спирта натощак токсическое действие проявляется быстрее и эффективнее, чем при наполненном желудке. Характер желудочного содержимого также имеет большое значение: некоторые пищевые вещества обладают сорбционной активностью и поглощают часть введенной жидкости.
Из желудка жидкость поступает в кишечник. В тонких кишках она быстро всасывается: слизистая оболочка толстых кишок также хорошо всасывает, особенно растворимые вещества.
Вещества, которые всасываются в желудке и кишечнике, прежде всего, попадают в печень – «химическую лабораторию организма», где подвергаются тем или иным превращениям, направленным в основном на обезвреживание яда. Однако это не означает, что все жидкости, принятые через рот, подвергаются таким путем метаболизму и обезвреживанию. Во-первых, те вещества, которые могут всасываться в полости рта или слизистой прямой кишки, попадают в большой круг кровообращения, минуя печень. Вследствие этого их действие оказывается более быстрым и сильным. Во-вторых, часть жидкого содержимого желудка, в том числе и технические жидкости, при всасывании попадают в лимфатические пути и, таким образом, минуют печень. Отчасти этим объясняется то, что при отравлении многими веществами в крови наряду с продуктами метаболизма обнаруживается, как правило, то или иное количество исходного вещества.
Через дыхательные пути технические жидкости попадают в организм главным образом в виде паров и, реже, аэрозолей. В некоторых случаях отравление может наступить и при попадании в дыхательные пути жидкости в неизменном виде (например, аспирация бензина при засасывании его через шланг). Пары проникают в организм в основном через альвеолы, попадают в кровь и разносятся с ней по всему организму. Вместе с тем всасывание, особенно водорастворимых веществ (например, спиртов), может происходить и в верхних отделах дыхательных путей. Процесс насыщения крови парами находится в прямой зависимости от соотношения артериальная кровь/альвеолярный воздух или от значительно легче определяемого соотношения вода/воздух («коэффициент растворимости Оствальда»).[5] Для некоторых веществ, например этилового спирта, этот коэффициент достаточно велик, вследствие чего при относительно малой концентрации вещества в воздухе, но длительном вдыхании в организме происходит заметное его накопление. Чем выше растворимость вещества в воде, тем легче его пары проникают через альвеолы в кровь. Вместе с тем по неизвестным пока причинам растворимость на слизистых дыхательных путей значительно превышает растворимость веществ в воде.
Особенно быстро токсический эффект наступает при высокой и сверхвысокой концентрациях паров во вдыхаемом воздухе. В таких случаях реакция организма может наступать до того, как концентрация вещества в крови достигнет критических значений. Например, попадание человека, незащищенного противогазом, в помещение с высокой концентрацией паров трихлорэтилена или бензола может вызвать почти мгновенную потерю сознания, а иногда и смерть после 2 – 3 вдохов вследствие рефлекторной остановки дыхания и работы сердца. При судебно-медицинской экспертизе таких случаев надо чрезвычайно осторожно относиться к оценке результатов количественного определения вещества в организме.
В настоящее время некоторые жидкости, например, лакокрасочные соединения, широко применяются в виде аэрозолей. Их вдыхание может вызвать тяжелое отравление. При этом мелкодисперсные аэрозоли более токсичны, чем крупнодисперсные.
Многие технические жидкости могут проникать в организм через кожу. Для оценки значения этого пути введения вещества нужно учитывать следующие факторы: липоидорастворимость, водорастворимость, площадь соприкосновения, длительность контакта, температуру жидкости и состояние кожного покрова. Хорошо растворимые в липоидах, но плохо растворимые в воде жидкости могут пройти через кожу и подкожный жировой слой, но дальнейшее их всасывание становится невозможным. Точно так же растворимые в воде, но не растворимые в липоидах жидкости не могут проникнуть через кожу и попасть в кровь. Иногда проникновению вещества через кожу и наступлению быстрого токсического эффекта способствует смешение технической жидкости с другой, иногда безвредной, жидкостью. Так, фенол, например, проникает через кожу быстрее в смеси с каким-либо минеральным маслом. При большой площади соприкосновения и длительном контакте с кожей при прочих равных условиях наступает более быстрое и сильное отравление. Температура жидкости также имеет большое значение, при ее повышении всасывание через кожные покровы происходит интенсивнее. Поврежденная кожа (ссадины, раны) всасывает жидкие вещества значительно быстрее и легче, чем здоровая.
В судебно-медицинской практике путь проникновения жидкости в организм через кожу нередко сочетается с ингаляционным путем – вдыхание паров. В таких случаях кровь быстрее насыщается токсическим веществом, и отравление наступает скорее.
Независимо от того, каким путем вещество попадает в организм, отравление происходит лишь в тех случаях, когда это вещество или ядовитые продукты его превращения проникают в кровь, а затем в ткани и органы. В связи с этим на первом этапе интоксикации основное значение имеет кровоснабжение организма: чем оно лучше и больше, чем скорее в деятельности этого органа проявляется токсический эффект вещества. Поэтому при отравлении многими жидкостями в первую очередь поражается головной мозг – орган, наиболее хорошо снабжаемый кровью. На втором этапе доминирующую роль начинают играть сорбционные свойства тех или иных тканей. Это означает, что наиболее активно сорбирующие данное вещество ткани постепенно его накапливают и как следствие сильнее поражаются.[6]
Так, при отравлении этиленгликолем на первом этапе интоксикации, прежде всего, поражается головной мозг. На втором этапе, когда вследствие резкой гидрофильности молекула этиленгликоля фиксируется в богатых жидкостью эпителиальных клетках нефрона, наступают тяжелые почечные расстройства, приводящие к острой почечной недостаточности и смерти. Следует иметь в виду, что на этот процесс большое влияние оказывает превращение вещества в организме. Например, метиловый спирт быстро проникает в мозг, печень, почки и другие органы. Однако если в мозговой ткани он почти не подвергается превращениям, то в печени он быстро окисляется до формальдегида и муравьиной кислоты, которая в свою очередь распределяется в тканях по своим закономерностям, в соответствии с сорбционной емкостью этих тканей.
Превращение веществ в организме – сложный и не всегда хорошо изученный процесс – имеет очень большое значение для понимания механизма токсического действия. Некоторые жидкости подвергаются в организме достаточно быстрому метаболизму с образованием конечных продуктов обмена – углекислоты и воды. Токсическое действие таких веществ сравнительно кратковременно и обуславливается действием целой молекулы. Из организма в неизменном виде выделяется сравнительно небольшая часть вещества. Примером такой жидкости является этиловый спирт. Значительно чаще наблюдается неполный распад вещества, и из организма оно выделяется как в неизменном виде, так и в форме метаболитов. Образующиеся промежуточные и конечные продукты распада могут быть и сами по себе токсичными, однако в целом процесс распада является процессом детоксикации, т.е. образующиеся продукты обладают большей способностью выводиться через почки, чем исходное вещество. Превращение ядовитых веществ в организме происходит четырьмя путями: окислением, восстановлением, гидролизом и синтезом. Применительно к техническим жидкостям могут наблюдаться все четыре типа превращений.[7]
Из организма поступившие вещества, а также продукты их превращения выделяются с мочой или с выдыхаемым воздухом, а также, в меньшем количестве, с потом, слюной и молоком. Некоторую роль в этом отношении играет желудочно-кишечный тракт. С мочой выделяются главным образом растворимые в воде соединения, с выдыхаемым воздухом – чаще всего неизменные вещества или их летучие метаболиты.
В общей и судебно-медицинской токсикологии довольно сложным является вопрос о дозах ядовитых веществ. Поступившее в организм вещество только тогда можно считать ядовитым, если оно вызывает изменения, несовместимые с нормальной жизнедеятельностью. При этом не обязательно вызванные изменения должны быть необратимыми – они могут быть и функциональными, неглубокими. Важно, что эти изменения являются отрицательными, вызывают расстройство здоровья. Увеличение дозы этого вещества вызывает все более глубокие изменения, а затем и смерть. Исходя из этого, различают токсические и смертельные дозы ядовитых и сильнодействующих веществ, в том числе и технических жидкостей.
Токсической дозой называется минимальное количество вещества, вызывающее отравление, т.е. достоверные изменения каких-либо функций, выходящие за пределы физиологических колебаний.
Относительно определения понятия смертельной дозы в общей и судебно-медицинской токсикологии нет единства. В общей токсикологии смертельной (или «среднесмертельной») дозой называется такое количество вещества, от введения которого погибают половина животных, взятых в опыт. При этом исходят из того теоретического положения, что абсолютно смертельных доз, от которых погибает 100% животных не существует.[8]
Судебно-медицинская токсикология изучает отравления человека, поэтому смертельной (или летальной) дозой является то минимальное количество вещества, которое вызвало смерть. Это положение имеет большое практическое значение для изучения отравлений техническими жидкостями, поскольку в литературе в отношении определения смертельных доз этих жидкостей допускаются некоторые противоречия. Во-первых, некоторые авторы на основе своих наблюдений указывают в качестве смертельной дозы то минимальное количество жидкости, которое вызвало смерть именно в их наблюдениях. При этом единичные описанные случаи смерти от значительно меньшей дозы этого вещества не принимаются во внимание. Во-вторых, в некоторых работах называется в качестве смертельной не минимальная доза жидкости, вызвавшая смерть, а наиболее часто встретившаяся в этой серии наблюдений.[9]
Для действия на организм имеет значение не только абсолютное количество принятой жидкости, но и темп ее введения. В отношении технических жидкостей важно отметить, что в некоторых случаях введение небольшими порциями и через какие-то промежутки времени даже смертельной дозы не приводит к возникновению тяжелого отравления и смерти, а в других случаях такое дробное введение жидкости вызывает тяжелое отравление. Причина этого явления заключается в том, что некоторые вещества кумулируются в организме, а другие не кумулируются, т.е. подвергаются довольно быстрому распаду и выведению. Например, фенол не подвергается стимуляции и введение его в небольших количествах в слабом растворе не вызывает отравления, поскольку процесс поступления уравновешивается процессом выведения. Для действия на организм имеют значение не только абсолютное количество принятой технической жидкости, но и концентрация, возникшая в организме. Эта концентрация может быть быстро снижена за счет активного выведения вещества (рвота, промывание желудка, диализ, другие лечебные мероприятия), высоких сорбционных свойств пищи и др.
На клиническую картину и выраженность симптомов отравления техническими жидкостями большое влияние оказывают состояние организма и его индивидуальные особенности. Точно так же, как и другие ядовитые вещества, технические жидкости вызывают более тяжелые отравления у детей, лиц старческого возраста, ослабленных больных.
В практике встречаются случаи тяжело протекавших отравлений после приема сравнительно небольших доз технических жидкостей у людей, перенесших до этого простудные заболевания. Неблагоприятно отражаются на течении отравления болезни печени, почек, сердца, общее ожирение организма, диабет, различные нарушения обмена веществ. Женщины в период беременности, лактации, менструации также значительно тяжелее переносят отравления этими веществами.