Дипломная работа: Повышение остроты зрения у детей среднего дошкольного возраста, страдающих косоглазием и амблиопией
2.5 Содержание и методика лечения глазных болезней на плеоптическомэтапе
Зрение детей с косоглазием и амблиопией носит, чаще всего, монокулярный характер. Восстановление бинокулярного зрения у таких детей - сложный и длительный процесс. В специализированных дошкольных учреждениях для детей с глазной патологией проводится регулярное лечение, которое проходит в три этапа:
1 этап – плеоптическое лечение.
2 этап – ортопто-диплоптическое лечение.
3 этап – хирургическое лечение.
Я остановлюсь подробнее на этапе плеоптического лечения, так как целью данного этапа является повышение остроты зрения у детей, страдающих амблиопией (при косоглазии и без косоглазия), до возрастной нормы.
Для быстрого и полного устранения амблиопии применяются различные способы офтальмологического воздействия в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями и лечением сопутствующих заболеваний, последовательность методов лечения амблиопии определяется на основе состояния зрительного анализатора с учётом вида и устойчивости зрительной фиксации, применительно к возрасту и интеллекту ребёнка. ( Л.И. Плаксина, Л.А. Григорян стр.9).
К лечению амблиопии приступают после проверки правильности оптической коррекции аномалии рефракции. Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя: плеоптические методы, организацию жизненного режима детей с учётом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, оздоровительные мероприятия. Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, локальный засвет макулы по методу Э.С. Аветисова, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе, общий засвет красным светом на большом безрефлексном офтальмоскопе. Метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности на приборе " Иллюзион ", рефлексотерапия, занятия на локализаторе-корректоре, коррекционно-педагогические упражнения.
Прямую окклюзию осуществляет сестра-ортоптистка по назначению врача. В дошкольном возрасте прямую окклюзию назначают практически всем больным с амблиопией. Независимо от её вида, состояния зрительной фиксации и возраста ребёнка. Исключение составляют дети с нистагмом, которым либо совсем не назначают окклюзию, либо назначают её на 2 часа ежедневно. Выбор того или иного варианта зависит от степени нистагма. Чем раньше начата окклюзия, тем, как правило, лучше результаты лечения амблиопии.
Целью постоянного выключения ведущего глаза при наличии косоглазия является не только достижение одинаковой остроты зрения обоих глаз, но и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее (Э.С. Аветисов стр. 52).
Детям, у которых острота зрения амблиопичного глаза достигает 0,7-0,8 окклюзионную повязку заменяют непрозрачным целлофаном, которое наклеивают на очковое стекло.
После повышения и закрепления остроты зрения ранее амблиопичного глаза на уровне возрастной нормы и перехода монолатерального характера зрения в альтернирующий продолжительность окклюзии постепенно уменьшают, назначая её 2-3 раза в неделю, и постепенно, с учётом результатов контроля остроты зрения, отменяют. Остроту зрения обоих глаз и состояние зрительной фиксации проверяют через неделю.
Обратная окклюзия-это выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Этот метод введён в практику Кюпперсом (1956). Он рекомендует проводить обратную окклюзию (в течение 2-4 недель) до начала лечения амблиопии с устойчивой неправильной фиксацией для её ослабления.
Локальный " слепящий " засвет центральной ямки сетчатки по А.С. Аветисову проводят на монобиноскопе и на большом безрефлексном офтальмоскопе со специальным устройством, при необходимости, одновременно с прямой окклюзией.
Лечение амблиопии методом отрицательного последовательного образа - зрачок амблиопичного глаза расширяют. Голову больного фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа. Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчётливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика, находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки. При правильной фиксации это удаётся без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор. Пока тень от шарика не совпадёт с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путём корригирующих движений иглы, производят интенсивный засвет сетчатки в течение 15 сек. Затем больной быстро пересаживается (или поворачивает голову) к белому экрану и смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см. от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана имеется красная фиксационная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает её многократно концом указательного пальца ведущей руки.
Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более чётким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения. ( Плаксина, Григорян стр. 11).
После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют ещё 2 раза. Всего проводят 15-20 таких процедур ежедневно или через день.
Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко-неустойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4 летнего возраста с любой фиксацией, детей 5-7 лет с резко-неустойчивой фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста. Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе, количество и продолжительность сеансов, а также перерывы - такие же, как и при лечении, локальным засветом. В целях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий. Приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестёр - ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанные засветы проводятся при расширенном зрачке. (Плаксина, Григорян стр. 12)
Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.
Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ - стимуляция). Метод получил название Кемпбелла по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1-2 оборота в минуту чёрно-белыми полосами (решётками) с различной пространственной частотой (и контрастностью), с шириной полос, видимых амблиопичным глазом. Подбирается индивидуально. В. М. Чередниченко апробировал и усовершенствовал метод КЭМ - стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора " Иллюзион". Ребёнок в течение 7-10 минут наблюдает за вращающимися решётками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На " Иллюзионе". Представлены все необходимые размеры решёток благодаря особенностям предлагаемого рисунка: клиновидные чёрно-белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуального подбора таблиц с различной частотой решёток в зависимости от степени амблиопии.
Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создаёт дополнительное лечебное воздействие. На курс 20-25; 10-15 минутных сеансов. КЭМ-стимуляция может применяться самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии (Аветисов, Ковалевский, Хваткова в кн. "Руководство по детской офтальмологии" стр. 198).
Рефлексотерапия. Электропунктурная рефлексотерапия является разновидностью рефлексотерапии, как лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определённой схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с многофакторным нормализующим влиянием её на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро-и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду её безболезненности и хорошей переносимости.
Способ лечения амблиопии с использованием электропунктурной рефлексотерапии разработан в отделении медико-биологических проблем совместно с кафедрой глазных болезней Рижского медицинского института (проф. Ф.Г. Портнов, проф. И.В. Валькова, к.м.н. О.Ю.Неренберг). Показания: амблиопия любого вида, независимо от степени и состояния фиксации (Григорян Л.А. "Лечебно-восстановительная работа в детских садах для детей с амблиопией и косоглазием " стр. 24-41).
В период проведения курса электропунктуры не следует давать больным препараты, изменяющие активность нервной системы (снотворные, транквилизаторы, психотропные и т.д.). Не рекомендуется проводить физиотерапевтические и бальнеологические процедуры. Лечение проводят с помощью отечественных приборов для электропунктуры ("Рефлекс 3", "Светлана" и др.).
Воздействие на точки акупунктуры проводят постоянным электрическим током. При этом силу тока доводят до появления лёгкого покалывания, жжения в месте воздействия, о чём пациент сообщает врачу. Для точек общего воздействия этот момент соответствует силе тока в пределах 30-80 мкА. В случаях симметричного расположения точек воздействия проводят с обеих сторон. Продолжительность воздействия на каждую точку 50 сек.-1 минута. При этом воздействие на местные точки области глаза проводят током положительной полярности, а точки общего воздействия - током отрицательной полярности. В течение каждого сеанса воздействие проводят на 3-4 точки. Курс лечения состоит из 5-6 сеансов. (Плаксина, Григорян "Содержание медико-педагогической помощи" стр.14).
Лечение на локализаторе-корректоре. Упражнения в локализации целесообразно проводить после того, как в процессе лечения амблиопии получена центральная фиксация, а также при амблиопии с неустойчивой фиксацией. В первом случае эти упражнения способствуют восстановлению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепляют тем самым центральную фиксацию, во-втором - придают фиксации более устойчивый характер, позволяя в дальнейшем проводить лечение с помощью локальных воздействий на центральную ямку сетчатки.
Для упражнений в локализации применяют специальный прибор - локализатор - корректор. Это плоский ящик с рядом отверстий в крышке. Отверстия попеременно освещаются с помощью специального кнопочного устройства. Больной должен, пользуясь одним амблиопичным глазом, закрывать освещённое отверстие концом указательного пальца. В таком виде прибор действует как локализатор.
Для использования прибора как корректора к локализатору приложены пластины, которые можно накладывать на крышку. На поверхность пластин изоляционным лаком нанесены контурные рисунки. Пациент должен обводить их электродом-карандашом. Когда конец карандаша сходит с линии рисунка, раздаётся сигнальный звонок. Задача состоит в том, чтобы в процессе длительных упражнений добиться безошибочного обведения рисунков. Упражнения на локализаторе-корректоре проводят ежедневно по15-20 минут, всего 20-30 упражнений.
Лечение на хейроскопе. Упражнения на хейроскопе проводятся для улучшения зрения косящего глаза при лёгких степенях амблиопии. Методика работы следующая. Больной лучшим глазом наблюдает с помощью зеркала прибора изображение рисунка, установленного в кассете и одновременно под контролем амблиопичного глаза воспроизводит рисунок на чистом листе бумаги, укреплённом на панели прибора. Упражнения на хейроскопе проводятся по 5-10 минут под контролем педагога и сестры-ортоптистки.