Доклад: Инсультные синдромы и односторонняя неврологическая симптоматика
Синдром "неуклюжей" дизартрии вследствие небольшого поражения средних отделов моста.
Парез нижней конечности и атаксия вследствие поражения моста или внутренней капсулы.
Чисто сенсорный инсульт вследствие поражения таламуса. Обычно это приводит к потере чувствительности лица, руки или ноги при отсутствии гемиплегии или других симптомов.
Чисто моторная гемиплегия, обусловленная поражением моста или внутренней капсулы с параличом руки, лица и ноги без потери чувствительности. При правосторонней гемиплегии афазия не обнаруживается. При левосторонней гемиплегии отсутствуют явные признаки поражения теменной доли мозга.
Лакунарные инфаркты наблюдаются у больных с артериальной гипертензией, поэтому контроль гипертензии в подобных случаях имеет принципиально важное значение. Неврологический дефицит у многих таких больных является относительно транзиторным, и при адекватном врачебном наблюдении функции ЦНС полностью восстанавливаются.
Рамки данной главы не позволяют дать полный обзор возможных вариантов синдрома с поражением ствола мозга. Достаточно сказать, что подавляющее большинство инсультов с поражением ствола обусловлено нарушениями в вертебробазилярной системе; при этом точная анатомическая локализация поражения вполне возможна ввиду достаточно четкой нейроанатомии данной области.
Существует множество эпонимических синдромов, таких как синдромы Валленберга, Вебера и Парино, связанные с поражением ствола мозга, однако следует помнить об очень важном признаке, а именно: при наличии чередующихся симптомов (т. е. одностороннее поражение с вовлечением черепных нервов на одной стороне ствола мозга при сенсорных или моторных расстройствах на противоположной стороне тела) в патологический процесс вовлекаются нисходящие пути после их выхода из коры мозга и внутренней капсулы, но до перекреста в нижнем отделе продолговатого мозга. Таким образом, больной может иметь признаки поражения черепных нервов на одной стороне, а моторные и сенсорные нарушения (ниже уровня большого затылочного отверстия) — на противоположной стороне тела. Более подробные указания и данные вряд ли необходимы для ОНП; к тому же они детально обсуждаются в текущей литературе.
Преходящая глобальная амнезия
Ишемия области гиппокампа и миндалевидных структур может привести к такому часто недиагностируемому синдрому, как преходящая глобальнаяамнезия.Этот синдром обычно наблюдается у больных старше 60 лет и характеризуется внезапной потерей памяти на недавние события или неспособностью запомнить что-либо новое; однако память на прошлое, как правило, бывает очень хорошей. Во время эпизодов этого синдрома больные сохраняют способность выполнять весьма сложные задания (даже арифметические действия); речь при этом не нарушается. У подавляющего большинства больных память полностью восстанавливается, и не вполне ясно, имеют ли указанные симптомы ту же прогностическую значимость, что и другие признаки ТИП.
Геморрагические синдромы
Субарахноидальное кровотечение
Субарахноидальное кровотечение обычно происходит вследствие разрыва мешотчатой аневризмы. Оно возникает в месте артериолярной бифуркации или ответвления. Возраст подавляющего большинства таких больных — 35—65 лет. Частота субарахноидального аневризматического кровотечения выше у больных с поликистозом почек и коарктацией аорты. В отличие от тромботических и эмболических поражений, часто присутствующих при ТИП, аневризмы обычно бывают бессимптомными вплоть до их разрыва.
В типичных случаях возникновение кровотечения сопровождается крайне тяжелой головной болью, которую больной никогда ранее не испытывал. В этот момент больной обычно не теряет сознания, однако возможно быстрое возникновение ступора, прогрессирующего до комы, без очаговых латерализуюших признаков.
Данные осмотра больного и неврологического обследования могут быть нормальны, за исключением признаков повышенного раздражения менингеальных оболочек.
Кровоизлияние в мозг при артериальной гипертензии
Синдромы гипертензивного кровоизлияния в мозг также имеют достаточно характерные проявления. Гипертензивное кровотечение почти всегда бывает обусловлено пенетрацией небольших и уже поврежденных (в результате гипертензии) сосудов мозга и обычно возникает в следующих местах (перечислено в убывающем порядке): в путамене, таламусе, мосте и мозжечке. Кровотечения, обусловленные антикоагулянтами или диатезом, обычно локализуются в других областях мозга, где гипертензивные кровоизлияния отмечаются редко, например в лобных, теменных, височных или затылочных долях.
Кровоизлияние в путамен часто имеет клиническую картину, неотличимую от наблюдаемой при окклюзии средней мозговой артерии, с контралатеральной гемиплегией, гемианестезией, гомонимной гемианопсией, афазией или неразборчивой речью в зависимости от пораженного полушария (правого или левого). У больных с кровоизлиянием в путамен обычно отмечается более выраженное угнетение сознания, чем у больных со стандартной окклюзией средней мозговой артерии.
Кровоизлияние в таламус сопровождается контралатеральным гемипарезом с контралатеральной гемианестезией. Степень потери чувствительности обычно значительно превышает степень двигательных нарушений. Иногда отмечается ограничение взгляда вверх или косоглазие без нарушения поля зрения.
Кровоизлияние в мост обычно обусловливает точечность зрачков с минимальной реакцией на свет и появление позы децеребрации. У таких больных быстро развивается кома, а при калорическом тестировании отсутствуют нормальные окуловестибулярные рефлексы.
При диагностике любых кровотечений, связанных с разрывом или окклюзией мозговых артерий, наиболее важным представляется выявление кровоизлияния в мозжечок. В типичных случаях отмечается внезапное возникновение головокружения и рвоты при выраженной атаксии всего туловища. Больной не в состоянии ни ходить, ни стоять, но в остальном он вполне ориентирован и активен. Полушарные расстройства не наблюдаются. Могут присутствовать симптомы, связанные с компрессией ипсилатеральной части моста, такие как ипсилатеральный паралич VI черепного нерва и околомостовые нарушения центра взора, а также слабость мышц лица. Больной быстро впадает в кому; смерть часто обусловлена сдавлением ствола мозга. Кровоизлияние в мозжечок — это излечимое состояние при условии ранней диагностики; хирургическая декомпрессия и эвакуация гематомы позволяют устранить нарушение функции и вернуть больного к нормальной жизни.
3. Дифференциальная диагностика неврологических симптомов при поступлении больных в ОНП
Лишь немногие больные поступают в ОНП с жалобами специфического характера. Следовательно, необходима стандартизированная система оценки жалоб общего характера, не связанных со специфической этиологией. Ниже схематично (для удобства использования в ОНП) представлена связь отдельных симптомов с конкретными нозологическими формами.
Правосторонняя мышечная слабость
Кортикальная локализация
При наличии афазии поражение должно иметь кортикальный компонент. Следует оценить способность больного называть предметы, повторять за врачом те или иные фразы, читать, а также понимать и выполнять команды. Необходимо помнить, что у всех правшей и примерно у 70—80 % левшей левое полушарие является доминирующим.
Кортикальная потеря чувствительности. Кортикальная потеря чувствительности проявляется потерей графэстазии, стереогноза и двунаправленной дискриминации (two-pointdiscrimination). Потеря чувствительности лица и руки в большей степени, чем ноги, четко свидетельствует о поражении в области кровоснабжения коры средней мозговой артерией.
Девиация глаз. Отмечается девиация в направлении пораженного полушария и в сторону, противоположную гемипарезу. Обычно присутствует дефект поля зрения.
Субкортикальная локализация
В случаях субкортикальной локализации патологический процесс захватывает внутреннюю капсулу, базальный ганглий или таламус. При этом в одинаковой степени поражаются лицо, рука и нога. Признаки субкортикальной локализации включают следующее: