Область интересов подростковой медицины быстро растет. Ее ближайшее будущее зависит от качества научных разработок и программ обучения. Развитие этой дисциплины в нашей стране, особенно в настоящее столь неблагополучное время, имеет колоссальное гуманное и социальное значение, позволяя обеспечить радикальное улучшение состояния здоровья наиболее перспективной когорты населения.

Генеральный директор ВОЗ Гру Харлем Брундтланд несколько лет назад (2002) призывала медицинское сообщество: «Перестаньте смотреть на подростков как на проблему. Поймите, что за ними будущее. Участвуйте в инициативах молодежи по улучшению здоровья и вовлекайте ее в наши инициативы».

Биологическое, психическое и социальное развитие подростков

Общие закономерности роста и развития подростков

Переход от детства к подростковому возрасту сопровождается активизацией роста и развития (физического, полового, психосексуального и психосоциального). В пубертатном периоде происходит бурный рост тела и конечностей, развитие половых желез, а вслед за этим — и вторичных половых признаков, что сопровождается изменением строения тела и внутренних органов. Окончательно определяются индивидуальные типологические особенности пропорций тела, завершается формирование признаков полового диморфизма. К 15–17 годам тело подростка практически не отличается от тела взрослого человека. Это совпадает с завершением физического и полового созревания, и становлением сексуальности.

В то же время уровень психосоциальной зрелости в этом возрасте еще далек от совершенства. Образно подростка можно представлять как человека, имеющего тело взрослого, но голову ребенка. Эти особенности и составляют основу специфики консультирования молодежи. Они также помогают понять специфику поведения подростка, в том числе и в рискованных для здоровья формах.

Возрастная динамика процессов развития подростка и их взаимоотношения показаны на рисунке.

Понятие о физиологической зрелости

Важная особенность пубертатного периода — возникновение у части подростков несоответствия между биологическим и календарным возрастом. Это обусловлено разными темпами полового созревания каждого подростка. Например, в одном и том же классе при календарном возрасте в 14 лет, часть учеников будет иметь реальный биологический возраст, то есть физиологическую зрелость, соответствующую 10 годам, часть — 14, а часть — 16–18 годам.

Особенности соматического здоровья у подростков определяются двумя основными процессами, происходящими в этом возрасте. Это пубертатная перестройка регуляторных структур, обеспечивающая физическое, половое и психосексуальное развитие с одной стороны и вступающее в завершающую фазу психосоциальное развитие, с другой.

По данным Всероссийской диспансеризации детей (2002) в структуре соматической заболеваемости детей в возрасте 15–17 лет за 10 лет произошли изменения: отмечен рост болезней эндокринной системы, новообразований, инфекционных и паразитарных заболеваний, заболеваний мочеполовой системы.

Структура заболеваний подростков характеризуется наличием:

· нозологических форм, общих для всех возрастных групп (например, анемия, пневмония);

· заболеваний, специфичных для пубертата (например, синдром Жильбера, остеохондропатии, гипоталамический синдром периода полового созревания, гиперплазия щитовидной железы);

· типичных для периода социализации «болезней поведения» — высокий травматизм; заболевания, передаваемые половым путем; алкоголизм, наркомания и пр.;

· отсутствующих или крайне редких болезней (например, гипертоническая болезнь, ИБС).

Заболеваемость подростков существенно выше, чем у детей и взрослых. Пубертатный период проявляет уникальные свойства. Он выступает в виде естественной функциональной нагрузочной пробы, обусловленной как мощной вегетативной, эндокринной и иммунной перестройкой на фоне физиологического ростового скачка, менархе и отклонений в пубертатном созревании, так и вновь появляющимися серьезными нарушениями психосоциальной адаптации.

В это время формируются многочисленные транзиторные функциональные расстройства и становятся явными все ранее скрытые органические дефекты здоровья. Наиболее характерным следует считать усугубление перинатально обусловленной гипоталамической дисфункции в форме психонейроэндокринноиммунной дизрегуляции с широкими клиническими проявлениями, врожденной неполноценности соединительной ткани (остеохондроз, нарушения системы гемостаза, висцероптозы, суставная гипермобильность, появление ангиэктазий и пр.). Появляются и новые, типичные для периода полового созревания функциональные расстройства, например, гипоталамический синдром периода полового созревания. Лабильность гомеостаза в пубертатном периоде приводит к учащению нервных и эндокринных расстройств, снижению адаптации к воздействию внешней среды. После завершения полового созревания клиническая симптоматика исчезает или уменьшается. Это подтверждает существование естественной возрастной нагрузочной пробы, приводящей к пубертатной психонейроэндокринноиммунной дезадаптации. Следствием этого можно считать преобладание у подростков функциональных нарушений над органическими.

По большинству нозологических форм заболеваемость у подростков действительно является максимальной. По сравнению с другими возрастными группами, у подростков явно доминируют заболевания эндокринной системы, нервной системы, мочевыделительной системы и костно-мышечной системы. Инфекционные и простудные заболевания преобладают у детей. В зрелости возрастает частота новообразований и болезней системы кровообращения.

Таблица 1 - Заболеваемость детей, подростков и взрослых (Санкт-Петербург, 2000)

Классы заболеваний	Дети	Подростки	Взрослые
Всего	2028,1	2561,4	1291,7
Максимальная заболеваемость у детей
Болезни органов дыхания	1064,7	725,4	229,5
Инфекционные и паразитарные болезни	138,2	67,2	53,4
Болезни уха	51,9	28,8	30,5
Максимальная заболеваемость у взрослых
Новообразования	3,5	14,3	41,8
Болезни системы кровообращения	12,5	42,0	292,1
Максимальная заболеваемость у подростков
Болезни крови, кроветворных органов	7,2	10,1	3,7
Болезни эндокринной системы, расстройства питания	34,7	116,5	40,7
Психические расстройства и расстройства поведения	40,3	53,5	42,2
Болезни нервной системы	40,3	162,3	32,0
Болезни глаза	99,7	289,6	97,5
Аллергический ринит	1,6	8,8	0,9
Хроническая очаговая инфекция	30,4	97,6	17,3
Хронический бронхит и бронхиальная астма	18,1	37,2	29,7
Болезни органов пищеварения	117,4	157,7	67,0
Болезни кожи	104,5	117,6	47,0
Болезни костно-мышечной системы	40,5	396,0	93,2
Болезни мочеполовой системы	44,1	120,0	82,1
Травмы, отравления	145,4	183,5	122,7

Вклад в специфику подростковой заболеваемости вносит продолжающийся рост и развитие органов и систем. Знание анатомо-физиологических особенностей необходимо для дифференцировки возрастной нормы от патологии. Например, гиперкинетический кардиальный синдром могут трактовать как признак врожденных пороков сердца, а инвертированные зубцы Т в III стандартном отведении ЭКГ — как признак ревмокардита или даже ишемии в задней стенке левого желудочка и пр.

Типична зависимость физиологических нормативов от биологического, а не календарного возраста. Например, уровень АД у подростков одного и того же календарного возраста, но с разными темпами пубертатного созревания будет неодинаков. Так, нормальный для мезосоматиков уровень АД может рассматриваться как артериальная гипертензия для микросоматиков и артериальная гипотензия — для макросоматиков. В полной мере это относится и к другим функциональным и морфологическим параметрам — трактовке размеров почек и полостей сердца.

Наиболее яркой особенностью оказывается полисистемность (полиморбидность) заболеваний. По данным МЗ РФ (2002), в возрасте 10–14 лет каждый подросток имеет 2–3 заболевания, в возрасте 15–18 лет — уже 4–5.

Например, у девушки, считающей себя практически здоровой, при тщательном обследовании можно выявить: дисменорею, нарушения осанки, плоскостопие, нефроптоз, нестабильность шейного отдела позвоночника, хронический тонзиллит, миопию, железодефицитное состояние, нарушения ритма сердца, функциональное расстройство желудка, трактуемое как поверхностный распространенный гастродуоденит; кристаллурию, дискинезию желчевыводящих путей, дискинезию чашечно-лоханочной системы, трактуемую как пиелонефрит; дискинезию кишечника, трактуемую как колит.

Наличие нескольких заболеваний у одного подростка и необходимость их своевременного лечения сталкивается с ограниченными возможностями врачей-специалистов. Именно педиатр, выступая в роли лечащего врача, должен найти истоки страданий больного, установить взаимосвязь выявленных нарушений, назначить подростку рациональное обследование и лечение.

В основе такой полисистемности лежат три основные причины — эндокринные расстройства (нарушения в пубертатном развитии), болезни нервной системы с декомпенсацией перинатальных поражений ЦНС и дисплазия соединительной ткани (возрастная слабость соединительной ткани и врожденная мезенхимальная неполноценность). Целесообразно корригировать основные патологические процессы, а не заниматься лечением всех отдельно взятых нарушений.

При анализе здоровья каждого подростка важно найти и оценить взаимообусловленность отдельных слагаемых здоровья (соматический, репродуктивный, психический и социальный компоненты). Это необходимо для выбора оптимального метода лечения и профилактики. Яркой иллюстрацией в этом отношении оказывается нервная анорексия. Поводом для обращения к врачу обычно служит прекращение месячных. Непосредственная причина аменореи — снижение массы тела и соматические сдвиги, в частности, нарушения функции печени. Пусковым фактором выступают отклонения в психическом здоровье и социальной адаптации. Восстановление менструальной функции у таких девушек возможно только при одновременном воздействии на репродуктивную, психоэмоциональную и соматическую сферу.

Отмечена специфика соматических заболеваний у подростков с отклонениями в биологическом развитии. Так, у бурно созревающих девушек с тенденцией к гиперэстрогении имеется более тяжелое течение бронхиальной астмы, есть высокий риск развития анемий и сосудистых церебральных дистоний. Каждому типу нарушений в психосексуальном развитии соответствует свой профиль соматических заболеваний.

Исходя из теории системогенеза, все происходящие в организме подростка изменения, в том числе и ведущие к особенностям в заболеваниях внутренних органов, следует рассматривать с точки зрения становления репродуктивной сферы. Существует достоверная зависимость между состоянием соматического и репродуктивного здоровья подростков (Кротин П.Н., Куликов А.М., 1999; Уварова Е.В., 2005). У соматически здоровых девушек частота гинекологических расстройств в 1,5 раза ниже, чем у лиц, имеющих экстрагенитальную патологию. Наиболее типичное для подростков сочетание соматических заболеваний и нарушения менструального цикла (НМЦ) имеют единые причины и механизмы их формирования. Взаимосвязь между соматической сферой и половым развитием осуществляется на двух уровнях. Центральный — через гипоталамические механизмы путем регуляции висцеральных систем и репродуктивной сферы в соответствии с механизмами прямой и обратной связи. Местный — по типу «внутренний орган-яичник». На уровне межорганного взаимодействия наиболее тесными представляются связи яичников с печенью, почками, желудочно-кишечным трактом и респираторной системой.

НМЦ могут иметь своей причиной, например, эндокринные заболевания, эндогенные интоксикации, метаболические расстройства, хронические заболевания печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Соматические заболевания могут привести к сдвигам в физическом и психосексуальном развитии. Формирующиеся или усиливающиеся на этом фоне заболевания внутренних органов (анемии, геморрагические диатезы, расстройства функции печени и ЖКТ, заболевания почек) и НМЦ отягощают течение друг друга. С позиций подросткового врача, НМЦ у девушек следует рассматривать как легко выявляемый маркер системных нарушений. Подростки с овариальными дисфункциями нуждаются в тщательном соматическом обследовании, даже если они считают себя полностью здоровыми.

Нередко врачи-специалисты игнорируют отклонения в развитии и в состоянии здоровья, проявляющиеся в период ростового скачка. В результате подросток, чувствуя себя нездоровым, ходит от специалиста к специалисту, выслушивая от них объяснения, что «это все — возрастное». Педиатры также чаще всего не считают эти так называемые возрастные изменения серьезными. В то же время, например, угри — это не только и не столько возрастные изменения, но и маркер склерокистозных яичников, надпочечниковой гиперандрогении, хронических стрессов, эндогенной интоксикации; причина обострения дисморфофобии, формирования комплекса неполноценности или даже суицида.

Таким образом, основой, фоном для формирования значительного количества соматических заболеваний у подростков служат типичные для этого возрастного периода отклонения в пубертатном развитии, вегетативные дисфункции и дисплазии соединительной ткани.

Репродуктивное здоровье

Факты о репродуктивном здоровье и сексуальном поведении современных подростков

Около 20% российских девушек имеют гинекологические заболевания. Частота гинекологических заболеваний за последние пять лет увеличилась в три раза. С возрастом распространенность гинекологических нарушений возрастает более чем в 2,5 раза — с 116,2 в 14 лет до 297,0 на 1000 осмотренных в 17 лет. Не лучше обстоит дело и с репродуктивным здоровьем юношей. В Санкт-Петербурге частота заболеваний репродуктивной системы достигает 13-56%, а 2,2% юношей нуждаются в андрологическом оперативном лечении. Около 60% всех заболеваний у юношей в возрасте 14-17 лет представляют в будущем реальную угрозу бесплодия.

Ранняя сексуальная активность подростков стала одной из важнейших социальных проблем России. Около половины школьников 16-17 лет живут половой жизнью. Лишь 5-12% юношей считают раннее начало половой жизни неприемлемым для себя.