Доклад: Проявления заболевания пищевода и мануальные манипуляции при повреждении пищевода

5. При отсутствии глотательного рефлекса у больного или при невозможности согнуть шею (спинальные больные) НТ можно ввести через рот или нос в пищевод щипцами Magill под ларингоскопическим контролем.

Другой способ, позволяющий избежать неправильного направления назогастральной трубки при ее введении состоит в помещении второго и третьего пальцев руки в рот таким образом, чтобы их кончики касались задней стенки глотки. Затем кончик назогастральной трубки направляется по дорсальной борозде, образованной соединением пальцев.

Последним препятствием на пути прохождения назогастральной трубки является проксимальный конец соединения пищевода с желудком.

Обычно оно преодолевается посредством медленного и осторожного надавливания или (в случае неудачи) с помощью осторожного введения 15—20 мл воды для расслабления НПС. Иногда кончик трубки не проходит из-за большой грыжи пищеводного отверстия или дилатации пищевода вследствие ахалазии или же из-за наличия наддиафрагмальной грыжи, однакотакие случаи редки.

Перед введением пластиковые назогастральные трубки не требуют охлаждения. В любом случае достаточно применить легкое давление. Сопротивление введению трубки означает ее неверное направление либо наличие обструкции

3.2 Эндотрахеальная интубация

Показания

Эндотрахеальная трубка (ЭТ) вводится всем больным, находящимся в бессознательном состоянии, с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или с уже установленной назогастральной трубки, а также всем больным независимо от их состояния (в сознании или без сознания), у которых планируется введение трубки Блейкмора для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода, ввиду высокого риска аспирации.

Анатомические аспекты и метод

Эндотрахеальная интубация должна предшествовать введению трубки Блейкмора у любого больного и введению пищеводной трубки любого типа у каждого пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Во время прохождения кончика пищеводной трубки уровня баллонной манжетки эндотрахеальной трубки необходимо ослабить давление в манжетке.

3.3 Эндоскопия

Эндоскопия показана для удаления инородных тел, находящихся в гипофарингисе или в мышцах-констрикторах, а также для направленного введения кончика пищеводного зонда. У больных в сознании должна применяться местная анестезия; у них не следует разгибать шею, как при эндотрахеальной интубации; шейные позвонки должны быть интактными; предпочтительно использование прямого (а не изогнутого) ларингоскопического клинка.

Эндоскопия используется для удаления инородных тел из пищевода, а также для определения участка желудочно-кишечного кровотечения перед введением трубки Блейкмора или для подтверждения отсутствия пишеводного кровотечения и расширенных вен у больного, направляемого непосредственно на хирургическую операцию по поводу массивного кровотечения с предполагаемой гастродуоденальной локализацией.

Комментарии, данные относительно назогастральной интубации, касаются и эндоскопии. Обструкция, как правило, визуализируется, а методы ее преодоления аналогичны описанным выше.

3.4 Интубация с использованием трубки Блейкмора

Показания

Интубация с использованием трубки Блейкмора показана при массивном или неконтролируемом кровотечении с предположительной локализацией в пищеводе (ниже 10 см от его начала) или в кардиальном отделе желудка, при котором вазопрессин и другие меры неэффективны.

Противопоказанием служат кровотечение вследствие полного или неполного разрыва пищевода (например, при синдроме Мэллори — Вейса) или пептические язвы с формированием стриктуры.

Анатомические аспекты и техника

Полное описание техники введения трубки Блейкмора приводится в приложении к упаковке. Существует, однако, ряд моментов, о которых необходимо помнить.

Катетер вводится через рот или нос.

При введении трубки Блейкмора встречаются те же зоны обструкции, что и при введении назогастральных трубок.

Перед введением трубки Блейкмора анестезируется ротоглотка, за исключением случаев, когда больной находится в бессознательном состоянии или у него ослаблен рвотный рефлекс.

Место кровотечения должно быть предварительно установлено при эндоскопии.

Перед введением трубки Блейкмора необходима эндотрахеальная интубация.

Кончик трубки лучше направлять по дорсальной борозде, образованной вторым и третьим пальцами, прижатыми к задней стенке глотки.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год