Контрольная работа: Ишемическая болезнь сердца
В настоящее время по данным ВОЗ в мире ежегодно умирает от сердечно-сосудистых заболеваний более 15 миллионов человек: большинство из них не доживает до 65 лет. Причём, если в США и ряде стран Западной Европы за последние 15 –20 лет смертность от ИБС постепенно снижается, что связывают в первую очередь с возросшей эффективностью лечения, в том числе и хирургического, то в России, к сожалению, распространённость сердечно-сосудистых заболеваний растёт, а по смертности от них мы на одном из первых мест в мире. Среди российских мужчин 35 – 74 лет она составляет 1447 на 100 тысяч человек, для той же популяции США – 458, Франции – 250, Японии – 212. В 2000 году в нашей стране от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 545 162 мужчин и 686 211 женщин. Это 46% и 65% соответственно от общей смертности. Россия занимает одно из последних мест по средней ожидаемой продолжительности жизни.[1), стр.4] По показателям смертности от этой болезни лидерами среди промышленно развитых стран являются Финляндия, Северная Ирландия, США, Англия, Австралия. Наиболее благоприятная ситуация в Японии, Голландии, Германии и Франции.[3), стр.73]
Многочисленные длительные эпидемиологические исследования позволили выделить так называемые факторы риска, при наличии которых увеличивается вероятность развития заболевания и ухудшается прогноз. Это гиперлипидемия (особенно у лиц моложе 50 лет), артериальная гипертония (даже умеренная), курение, сахарный диабет, ожирение в анамнезе, недостаточная физическая активность, напряжённая умственная или ответственная работа и другие занятия, требующие непрерывного нервного напряжения, определённый психологический тип. Среди населения сохраняется высокое распространение основных факторов риска развития ИБС, из которых наибольшее значение имеют курение и артериальная гипертония.
Целью работы является рассмотрение развития ишемической болезни сердца в различных её проявлениях, влияние факторов риска на патологические процессы в организме, а так же поиск профилактики и коррекции глубоких морфологических изменений при этом.
I. Влияние факторов риска на развитие ишемической болезни сердца
Для успешного лечения больного ишемической болезнью сердца у пациента необходимо выявить факторы, способствующие её развитию и прогрессированию. Обнаружение факторов риска помогает в диагностике заболевания и определении его прогноза.
Гиперхолестеринемия – повышенное или высокое содержание в крови холестерина и главных его переносчиков – ЛПНП (липопротеидов низкой плотности).
В крови липиды циркулируют в виде белково-липидных комплексов, состоящих из холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и белков. Белковая часть представлена аполипротеинами, которые играют важную роль в транспорте липопротеидов. Основная транспортная форма экзогенного жира – так называемые хиломикроны. Они состоят преимущественно из триглицеридов (85 %), белков и других компонентов.
Европейское общество по атеросклерозу рекомендует больным ИБС стремиться к уровню холестерина в сыворотке крови, равному 4,5 – 5,0 ммоль\л. Если он выше 5 ммоль\л, пациенту необходимо оздоровление стиля жизни и назначение диеты с ограничением продуктов, богатых холестерином или гиполипидемических препаратов. Уровень холестерина ЛПНП считают нормальным, если он менее 3,5 ммоль\л, повышенным – более 4 ммоль\л. На повышенный риск атерогенеза указывает и отношение общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), равное 5 или превышающее это значение. [1), стр. 14] Гипертриглицеридемией считается уровень триглицеридов более 2,3 ммоль\л. Комбинация гипертриглицеридемии с отношением общий холестерин / холестерин ЛПВП, равным 5 или более, с низким уровнем холестерина ЛПВП указывает на особенно высокий риск развития ишемической болезни сердца. Эти показатели используют в основном при определении прогноза возникновения этого заболевания.
Общий холестерин_________________≥ 5 ХолестеринЛПВП |
Очень высокий риск развития ишемической болезни сердца
| гипертриглицеридемия |
| Низкий уровень ЛПВП |
Гипертриглицеридемия – чаще всего вторичное проявление неправильного питания, гипотиреоза, сахарного диабета, нефротического синдрома, уремии, диспротеинемии.
В работах последних лет показано, что высокий (более 20 –30 мг/дл) уровень липопротеида а – ЛП (а) встречается у 43 % пациентов и приводит не только к преждевременному развитию и большей тяжести атеросклероза различной локализации, но и к нарушениям в системе гемостаза, тромбоэмболиям. В исследованиях, проведённых в Институте клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, установлена прямая связь уровня ЛП (а) с атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий и его выраженностью. Показано, что высокий уровень ЛП (а) является маркером окклюзий коронарных артерий и венозных шунтов после операции коронарного шунтирования. [1), стр.15]
Артериальная гипертония. У каждого 4-го взрослого АД повышено, но часто оно заметно не проявляется, поэтому многие пациенты об этом не знают. Повышенное давление – фактор развития не только ИБС, но и мозгового инсульта, сердечной недостаточности и других заболеваний, поскольку оно увеличивает нагрузку на так называемые органы-мишени: сердце, кровеносные сосуды, мозг, почки, глаза. При выявлении артериальной гипертонии необходимы строгий контроль за АД и назначение антигипертензивных средств после тщательного их подбора.
Курение. Эта вредная привычка активно влияет на развитие атеросклероза, процессы тромбообразования и, несомненно, связана с развитием ИБС. Мужчины начинают курить примерно на 5 лет раньше женщин, и во втором десятилетии жизни распространённость этого фактора риска увеличивается среди них с 40 % до 65 %, достигая максимума (72 %) к 30 годам. У женщин максимальная распространённость курения в прошлом не превышала 13 %, а сейчас достигла более 30 %. [там же, стр.15] Этот фактор, подрывающий здоровье и напрямую способствующий развитию сердечно-сосудистых заболеваний, имеет наибольшее значение для населения России, где из-за отсутствия эффективной пропаганды здорового образа жизни он весьма и весьма распространён.
Сахарный диабет так же заметно повышает риск развития ИБС, инфаркта миокарда и заболеваний периферических сосудов, причём у женщин в большей степени, чем у мужчин. Малоподвижный образ жизни, переедание и следующее за ним ожирение усугубляют имеющуюся инсулинорезистентность и способствуют реализации генетических дефектов, ответственных за развитие сахарного диабета 2 типа. Гипергликемия способствует дисфункции эндотелия сосудов (артерий крупного и мелкого калибра), а это в дальнейшем становится причиной развития или усугубления течения АГ и атеросклероза, что в свою очередь неминуемо приводит к развитию ИБС.
Избыточная масса тела, особенно ожирение, повышает риск развития ИБС, причём степень ожирения прямо пропорциональна степени риска. Более опасно так называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе, поскольку здесь он наиболее атерогенен. Измерение окружности талии – наиболее простой метод определения необходимости регелирования веса. Это индикатор висцерального ожирения. Окружность талии у мужчин 94 – 102 см показывает избыточную массу тела, а более 102 см – ожирение. У женщин – соответственно 80 – 88 см и более 88 см. [1), стр.16]
Высокое содержание в крови гомоцистеина – серосодержащей аминокислоты. Недавние эпидемиологические исследования подтвердили, что гипергомоцистеинемия (уровень более 10 – 15 мкмоль/л) может быть фактором риска преждевременного развития коронарного, церебрального, атеро- и периферического тромбоза. Предполагается, что гомоцистеин оказывает прямое действие на сосуды, ухудшая функцию эндотелия. [там же, стр.16]
Алкоголь. Зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет U-образный характер: у непьющих и много пьющих риск выше, чем у умеренно пьющих (до 30 г в день в перерасчёте на чистый этанол).
Однако, несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя благоприятно влияют на ЛПВП, другие его эффекты – повышение АД, риск развития мозгового инсульта и внезапной смерти, влияние на психосоциальный статус не позволяют рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС. Хроническое потребление алкоголя приводит к другим поражениям сердечно-сосудистой системы, включая АГ, высокий уровень триглицеридов, инсульт, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность и внезапную смерть от инфаркта миокарда, а так же вторичную кардиомиопатию.
Таким образом, отрицательные воздействия, которые оказывает хроническое потребление алкоголя, намного перевешивают благоприятное влияние его умеренных доз.
Контрацептивные гормоны. Есть данные, что приём гормональных контрацептивов увеличивает риск развития ИБС, особенно у курящих женщин старше 35 лет. Пациентки, имеющие другие факторы риска ИБС (дислипидемию, АГ, сахарный диабет), должны тщательно оценивать возможность приёма этих препаратов.
Гемостатические факторы. К ним относят повышенный уровень в плазме фибриногена и VII фактора свёртывания, повышенную агрегацию тромбоцитов, сниженную фибринолитическую активность. Однако эти показатели пока рутинно не используются для определения риска развития ИБС.
Возраст – один из ведущих факторов риска развития ИБС. Следует учитывать, что у пожилых более вероятно бессимптомное течение ИБС (острого инфаркта миокарда, немой ишемии, эквивалентов стенокардии в виде одышки при нагрузке, хронической усталости или нарушений ритма).
Генетический фактор. Необходимо изучение семейного анамнеза, чтобы определить, насколько пациент предрасположен к развитию дислипидемии. Люди, у которых родители страдали ИБС или умерли от неё (отец до 60 лет и мать до 55), в 3 раза больше предрасположены к развитию этой болезни.
Возраст, пол и некоторые генетические характеристики не поддаются изменениям, поэтому их используют в основном для прогноза возникновения заболевания. Определяя степень вероятности развития у пациента ИБС, необходимо учитывать, что большинство факторов риска взаимосвязано и при одновременном действии влияние их друг на друга усиливается.
II . Атеросклероз – главная причина развития ишемической болезни сердца
Атеросклероз – хроническое заболевание, развивающееся десятилетиями. С одной стороны, это органический процесс постепенного локального стенозирования коронарных, мозговых и других артерий за счёт образования и роста в них атеросклеротических бляшек. С другой стороны – это комплекс функциональных факторов, таких, как дисфункция эндотелия, региональные спазмы, тромбообразование, нарушение микроциркуляции. В его возникновении формировании выделяют четыре определяющих механизма: наследственный (генетический) фактор, нарушение липидного обмена, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение рецепторного аппарата клетки.
1. Роль различных патогенетических механизмов при атеросклерозе
Более 90% больных ИБС имеют выраженный очаговый стеноз («фиксированную» обструкцию) коронарных артерий, поражённых атеросклерозом. У большинства таких больных один очаг поражения или более, они сужают просвет артерии, по крайней мере, на 75 % площади её поперечного среза. Это уровень обструкции, при котором максимальное увеличение коронарного кровотока с помощью компенсаторной вазодилатации уже не удовлетворяет пусть даже умеренно повышенные запросы миокарда в кислороде. Бляшки, стенозирующие просвет, чаще встречаются на протяжении первых двух сантиметров передней межжелудочковой (нисходящей) ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии, а так же на протяжении проксимальной и дистальной трети правой коронарной артерии. Иногда поражаются и вторичные эпикардиальные ветви. Несмотря на безусловную патогенетическую важность стеноза указанных стволов, уровень гемодинамики в миокарде и тяжесть ИБС, осложнения и прогноз при этой болезни не зависят целиком и полностью только от выраженности стеноза. Имеют значения и другие обстоятельства.
Атеросклероз протекает скрытно длительное время, пока не приведёт к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте. Внезапное и непредсказуемое возникновение этих осложнений связано с разрывом или надрывом покрышки (или оболочки) атеросклеротической бляшки, ведущим к тромбообразованию и соответствующей клинической картине, характерной для нестабильной стенокардии. Такое разрушение может сопровождаться кровоизлиянием в бляшку, возникновением в ней трещин и особенно часто – изъязвлений. Сильно выраженные, но медленно прогрессирующие окклюзии, возможно, стимулируют хорошо развитые коллатеральные сосуды на некий период времени, в течение которого это предохраняет от инфаркта. Таким образом, острые ишемические процессы в миокарде у большинства больных являются следствием не столько стеноза как такового, сколько разрушения богатой липидами атеросклеротической бляшки, умеренно суживающей (на 50 – 75%) просвет и до разрушения никак не проявлявшейся клинически.
Атеросклеротические бляшки, склонные к разрыву, отличаются большим полужидким ядром, состоящим из холестерина и его эфиров. В них много активных макрофагов. Такие бляшки имеют тонкую фиброзную покрышку, состоящую из дезорганизованного коллагена. Разрушение этих волокон происходит под влиянием особых ферментов, индуцируемых макрофагами.