Контрольная работа: Ишемическая болезнь сердца
Хроническую стабильную стенокардию принято делить на классы по тяжести симптоматики.
Классы тяжести стабильной стенокардии:
I – обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступа стенокардии. Он возникает при выполнении очень интенсивной или очень быстрой либо продолжительной нагрузки, а так же вскоре после её выполения.
II – небольшое ограничение обычной физической активности. Это означает возникновение приступа в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду либо под влиянием эмоционального стресса, а так же во время ходьбы на расстояние больше 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях
III – Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ возникает после ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100 – 200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
IV – Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без развития приступа стенокардии или одышки. Приступ может возникнуть в покое.
Таким образом, понятие стабильности стенокардии определяется в основном двумя факторами: стереотипностью условий возникновения приступа; наличием эффекта от прекращения физического усилия или приёма нитроглицерина. При разрешении острого ишемического эпизода (после восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нём) симптомы стенокардии полностью исчезают, но в миокарде остаются следы в виде точечного склероза. Такая форма стенокардии протекает длительно и считается наиболее благоприятной. Многие больные с этой формой ИБС живут более 30 лет.
2. Вазоспастическая стенокардия (синдром Принцметала)
Эта форма стенокардии описана в 1959 году Принцметалом и относится к стенокардии покоя, так как проявляется в виде сердечных приступов, развивающихся в состоянии покоя, отдыха и сна. У таких больных развиваются эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма. Механизм его развития окончательно не известен. Считается, что у многих пациентов, страдающих подобной стенокардией, был начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия, так как ответ на многие эндотелийзависимые вазодилататоры (например, ацетилхолин и серотонин) у них ненормален. Несмотря на вполне возможное наличие у больных этой формы стенозирующего коронарного атеросклероза, сердечные приступы, как правило, не связаны с физическими нагрузками, частотой сердечных сокращений и уровнем артериального давления. В этом случае причиной ишемии служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не увеличение потребности миокарда в нём.
Критерии клинической и электрокардиографической диагностики вазоспастической стенокардии:
- ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъёмом сегмента ST на ЭКГ
- они могут возникать во время физической нагрузки, как правило, в ранние утренние часы, но не в дневное и вечернее время
- развитие ангинозных приступов можно предупреждать антагонистами кальция, но не β-адреноблокаторами. У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией β-адреноблокаторы увеличивают степень ишемического подъёма сегмента ST на ЭКГ или продолжительность ишемии, то есть оказывают проишемическое действие.
Диагноз устанавливается при суточном мониторировании, в то время как велоэргометрическая проба даёт отрицательный результат.
Клинически вазоспастическая стенокардия проявляется длительным приступом типичных ангинозных болей, который плохо купируется нитроглицерином. У этих больных могут отмечаться признаки ваготонии – брадикардия, потливость.
Таким образом, ангинозные приступы при вазоспастической стенокардии обусловлены не столько атеросклеротическим поражением коронарных артерий, сколько спазмом, возникающим в их системе. В отличие от электрокардиографической картины стабильной формы, здесь обычно наблюдается подъём сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию. Такой приступ может закончиться развитием инфаркта миокарда, поэтому данный вид стенокардии относится к нестабильным формам.
3. Немая (безболевая, бессимптомная) ишемия
Эпизоды этой формы ишемической болезни сердца развиваются без субъёктивного дискомфорта или боли. Они могут быть у пациентов, которые в других случаях испытывают и типичные симптомы стенокардии, а у некоторых немая ишемия – единственная манифестация ИБС.
Этот вид ишемии выявляют с помощью таких инструментальных методов, как постоянное амбулаторное мониторирование ЭКГ или нагрузочной пробы. Немые ишемические эпизоды наблюдаются у 40% пациентов с хронической стабильной стенокардией и у 2,5 – 10 % не предъявляющих жалоб мужчин среднего возраста. [1), стр. 13] Учитывая важность симптома стенокардии как физиологического сигнала тревоги, бессимптомный характер ишемии – несомненно отрицательный фактор.
Причина, из-за которой одни эпизоды ишемии немые, в то время как другие сопровождаются симптоматикой, до конца не ясна. Выраженность ишемии не может полностью объяснить эти различия, так как некоторые пациенты переносят без симптомов даже инфаркт миокарда.
4. Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия обозначает период в течении ИБС, соответствующий утяжелению коронарной недостаточности и переходу к инфаркту миокарда (переходная, промежуточная форма). Дестабилизация может быть связана с увеличением размера бляшки, изъязвлением, кровоизлиянием в неё, вазоспазмом или тромбозом сосуда и может завершиться инфарктом миокарда или стабилизацией процесса. Несмотря на временный и неполный характер ишемии, затрагивающей небольшую зону миокарда, при нестабильной форме могут развиваться микроинфаркты.
В нестабильную стенокардию включают пять основных форм:
1. впервые возникшая стенокардия напряжения, в основном на средние или малые нагрузки или частая впервые возникшая стенокардия;
2. усиление, удлинение, учащение приступов уже имевшейся стабильной стенокардии напряжения, так называемая прогрессирующая стенокардия;
3. вазоспастическая (вариантная) стенокардия Принцметала;
4. стенокардия покоя с приступами более 15 минут или участившаяся стенокардия покоя (прогрессирующая);
5. постинфарктная стенокардия покоя или малых усилий.
ЭКГ, снятая в покое, вне приступа у многих больных нормальная, но могут отмечаться изменения конечной части желудочкового комплекса (смещение вниз ST, отрицательный зубец Т). У некоторых больных могут быть стойкие признаки перенесённого инфаркта миокарда – выраженный, иногда зазубренный зубец Q в каких либо отведениях (кроме aVR, где он в норме). Возможны разнообразные нарушения ритма и проводимости. Подъём ферментов крови (КФК, КФК-МВ), указывающий на некроз миоцитов, не наблюдается, температура не повышается.
Таким образом, ишемия, развивающаяся при нестабильной форме, обычно предшествует инфаркту, поэтому нестабильную форму называют ещё предынфарктной стенокардией, или острой коронарной недостаточностью.
IV . Инфаркт миокарда
Среди прочих вариантов ИБС инфаркт миокарда является ведущей формой, которая в 30 – 50% случаев заканчивается смертью. Причём в 50% случаев смерть при явлениях желудочковой фибрилляции наступает в течение 1 часа после начала сердечного приступа. Различают два клинико-морфологических типа инфаркта миокарда: трансмуральный и субэндокардиальный. Больше распространён первый тип, при котором ишемический некроз захватывает всю или почти всю толщу стенки желудочка в бассейне какой-либо поражённой коронарной артерии и связан с атеросклерозом артерий сердца (с разрушением бляшек и наслаивающемся тромбозом).
При субэндокардиальном инфаркте зона ишемического некроза ограничена пределами внутренней трети, максимум половины толщи стенки желудочка. Считается, что такой инфаркт может быть следствием разрушения бляшки и наслоившегося в какой-то момент тромба, который лизируется до того, как некроз распространится на всю толщу сердечной мышцы. Так, же, полагают, что трансмуральный инфаркт всегда начинается с зоны субэндокардиаль?