Контрольная работа: Клинический фармакологические исследования
Расширенные пострегистрационные клинические исследования характеризуются широким применением нового лекарственного препарата в медицинской практике. Их основное назначение – выявить ранее неизвестные, особенно редкие побочные эффекты. Полученные данные могут послужить основанием для внесения соответствующих изменений в инструкцию по применению препарата.
2. Современные представления о наджелудочковых нарушениях ритм сердца. Классификация, Этиология. Клинико – фармакологические подходы к выбору лекарственных средств при наджелудочковых нарушениях ритма
По современным представлениям все нарушения сердечного ритма могут быть разделены на аритмии, связанные с аномальным автоматизмом, и аритмии, связанные с нарушением механизма проведения. Существуют также комбинированные аритмии [2, с. 152].
Поскольку возможности улучшения проводимости в миокарде фармакологическими средствами недостаточны, при лечении аритмий всех типов средства, замедляющие проводимость и угнетающие автоматизм.
Электрические свойства миокардиальных клеток характеризует потенциал действия. Последний определяется функционированием ионных каналов, пропускающих через мембрану кардиомиоцитов строго определенные ионы с определенной скоростью. При этом ионный канал может находиться в трех состояниях: активации (готовность выпускать ион), инактивации (канал в данный момент проводит ион и закрыт для приема нового иона) и покоя (восстановление после окончания проведения иона).
Этиология
1) Поражения миокарда — дистрофии, миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, инфаркт.
2) Нарушения электролитного баланса — изменения содержания в крови калия, кальция, магния.
3)Влияние токсических веществ — оксида углерода (II), бактериальных токсинов, никотина, алкоголя, промышленных токсических веществ.
4) Гипоксемия — сердечная недостаточность, лёгочное сердце
5)Интоксикация лекарственными средствами, например антиаритмическими препаратами, в том числе b- адреномиметиками, сердечными гликозидами.
6) Врождённые аномалии развития проводящей системы сердца — наличие дополнительных проводящих путей.
7) Врождённое удлинение интервала Q–T (синдром Романо–Уорда)
8) Функциональные расстройства нервной системы — неврозы, стресс, ваготония.
9) Органические поражения нервной системы — опухоли мозга, травмы черепа, нарушения мозгового кровообращения.
Импульс с предсердий проходит в желудочки в обход предсердно-желудочкового узла по аномальным предсердным волокнам пучка Джеймса.
Частое сочетание с приступами наджелудочковой пароксизмальной тахикардии или фибрилляцией предсердий, в связи с возможностью кругового движения волны возбуждения (re-entry) по пучку Джеймса и предсердно-желудочковому узлу.
При наджелудочковой экстрасистолии антиаритмические препараты назначаются только при плохой переносимости больными аритмии, а также в случаях, когда наджелудочковые экстрасистолии закономерно инициируют у больного пароксизмы наджелудочковой тахикардии (как профилактика пароксизмальных тахиаритмий).
При этом верапамил является препаратом второго ряда (при неэффективности или невозможности применения р-адреноблокаторов) и особенно эффективен при экстрасистолах, исходящих из АВ-соединения, поскольку воздействует преимущественно на ткани с «медленным» ответом (АВ-соединение).
Верапамил применяется как один из препаратов (наряду с дигоксином и р-адреноблокаторами) для урежения частоты сердечных сокращений перед медикаментозной кардиоверсией пароксизмальной тахисистолической формы ФП (5 мг внутривенно или 80—120 мг внутрь).
Кроме того, он известен как один из наиболее эффективных препаратов для контроля частоты сердечных сокращений.
S.A. Chen при изучении возможных механизмов возникновения пароксизмов ФП показали [4, с. 137], что верапамил, наряду с р-адреноблокаторами способен подавлять эктопическую активность в области легочных вен и тем самым предотвращать пароксизмы ФП.
Проведенный R.L. McNamara мета-анализ исследований по ФП с 1966 по 1998 г. (включая такие исследования высокого методологического уровня, как AFFIRM, RACE, PIAF, STAF) позволил выявить, что наилучший эффект при лечении ФП (на фоне применения антикоагулянтов) дали блокаторы кальциевых каналов и р-адреноблокаторы [4, с. 137].
S. Levy при анализе опубликованных данных высказал мнение, что верапамил наиболее пригоден для лечения ФП в рамках стратегии «контроля ЧСС» (наряду с р-адреноблокаторами), а при возможности кардиоверсии и «контроля ритма» средствами выбора являются препараты I и III классов [4, с. 138].
3. Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики различных препаратов. Показания и противопоказания к применению. Неблагоприятные побочные реакции. Взаимодействие ЛС при комбинированном назначении с препаратами других групп. Методы оценки эффективности и безопасности
Сердечные гликозиды применяют при сердечной недостаточности вследствие сочетания у них трех основных фармакодинамических эффектов: отрицательного хронотропного, нейромодулирующего и положительного инотропного.
За более чем двухсотлетний период применения интерес к этой группе препаратов угасал и снова возрождался [3, с. 336]. До настоящего времени некоторые аспекты клинического использования до конца не изучены [3, с. 336].
Традиционно, сердечные гликозиды подразделяют на полярные (гидрофильные) и неполярные (липофильные). Полярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в воде, плохо – в липидах, недостаточно всасываются ЖКТ, незначительно связываются с белками плазмы крови, практически не подвергаются биотрансформации и выделяются в основном почками. К этой группе препаратов относятся строфонтин, коргликон.
По мере снижения полярности гликозиды становятся более липофильными, повышается абсорбция в желудочно-кишечном тракте, в большей степени связываются с белками плазмы крови, подвергаются печеночной биотрансформации.
По степени липофильности в порядке ее нарастания сердечные гликозиды можно распределить следующим образом: ланатозид Ц ‹ дигоксин ‹ метилдигоксин ‹ дигитоксин.
В клинической практике сохраняют свое значение дигоксин, ланатозид Ц и строфантин. Дигитоксин применяют редко в связи с большим Т1/2, а фармакодинамические эффекты коргликона наименее выражены. Применение строфантина ограничено стационарными условиями. Метилдигоксин отличается от дигоксина лучшей всасываемостью, что, однако, существенно не влияет на основные фармакодинамические параметры, поэтому препарат практически не применяют [3, с. 336].