Остановка сердца может быть вторичной, если развивается через несколько минут при альвеолярной аноксии, асфиксии или кровотечении; или если она происходит через несколько часов при тяжелой гипоксемии вследствие отека легких или пневмонии, при травматическом шоке, сепсисе, сердечной недостаточности или тромбоэмболических осложнениях (например, массивная ТЭЛА), или при острой внутричерепной патологии. В подобных случаях вторичной остановки сердца, несмотря на попытки сердечно-легочной реанимации (СЛР), стойкое повреждение головного мозга иногда развивается менее чем через 5 минут после прекращения кровообращения из-за уже существующей до остановки сердца тканевой гипоксии.

Причиной моего выбора данной темы является актуальность вопроса. В настоящее время, когда происходит множество катастроф, автомобильных аварий, крушений лайнеров, природных катаклизм, террористических актов и прочих явлений, приводящих к массовому поражению людей, реаниматология в целом, и неотложная догоспитальная помощь в частности являются очень значимыми в современной медицине.

До 50-х годов прошлого столетия экстренная реанимационная помощь была с успехом оказана всего лишь в нескольких случаях. Современная дыхательная реаниматология началась развиваться только в конце прошлого столетия, реанимация кровообращения – в 70-х годах ХХ века. Современная сердечно легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) основана на идеях, существовавших или появившихся в течение свыше последних четырех столетий. Ранняя история СЛР включает восстановление дыхания у ребенка пророком Илией, дыхание методом изо рта в рот для взрослых (≈ 1744 г.), поддерживанием нижней челюсти для восстановления проходимости дыхательных путей (1874–1878 гг.), успешную СЛР с прямым массажем сердца у животных (1904–1908, 1978 гг.) и у человека (1892 г.), попытки реанимации, направленные на восстановление функции мозга (1906 г.), и патофизиологические исследования процессов умирания и реанимации (1962 г.).

В 1961 году с целью облегчения усвоения материала при обучении весь процесс СЛЦР был разделен на 3 стадии: I – элементарное поддержание жизни, II – дальнейшее поддержание жизни, III – продолжительное или длительное поддержание жизни. Каждая стадия делится в свою очередь на несколько этапов. Такое разделение было предложена профессором и крупным специалистом в области реанимационной медицины, директором Международного научно-исследовательского центра реанимации университета Питтсбурга, пионером сердечно-легочной реанимации Петером Сафаром.

На догоспитальном этапе при возникновении критической ситуации (остановка дыхания, сердца) применима, разумеется, лишь первая стадия – элементарное поддержание жизни, которое заключается в проведении срочной оксигенации. В первой стадии выделяю 3 этапа, которые принято ассоциировать с правилом Сафара – правило АВС:

- А (airing) – восстановление проходимости дыхательных путей;

- В (breathing) – поддержание дыхания, т.е. экстренная искусственная вентиляция легких

- С (circulation) – поддержание кровообращения, т.е. диагностика остановки кровообращения и осуществление искусственного кровообращения путем непрямого массажа сердца, остановки кровотечения и придания соответствующего положения больному, находящемуся в состоянии шока.

В задачи данной работы входит рассмотрения лишь первой стадии СЛР.

Этап А. Контроль за дыхательными путями

Причины и диагностика обтурации дыхательных путей

Наиболее типичным участком обтурации дыхательных путей является гортаноглоточная область. Обтурация возникает у больных в коматозном состоянии с наклоненной или в срединном положении головой, когда расслабленные мышцы языка и шеи не могут поднять корень языка и надгортанник над задней стенкой глотки. Примерно у трети людей без сознания носовые ходы вовремя выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану. Более того, носовые ходы могут быть обтурированны сгустками крови или выделений. Во время вдоха корень языка может западать, смещая надгортанник ко входу в гортань, что приводит к обтурации дыхательных путей. Обтурация дыхательных путей языком зависит от положения головы и нижней челюсти и может возникнуть независимо от положения больного (на боку, спине или животе). Несмотря на то, что под действием силы тяжести можно ожидать выведение из дыхательных путей жидких инородных веществ, она не влияет на восстановление проходимости дыхательных путей при обтурации мягкими тканями гортаноглоточной области.

Другой причиной обтурации дыхательных путей является наличие в верхних дыхательных путях таких инородных веществ, как рвотные массы или сгустки, которые люди, находясь в бессознательном состоянии, не могут самостоятельно удалить отхаркиванием или глотанием. Ларингоспазм обычно возникает при раздражении верхних дыхательных путей у людей в ступорозном состоянии или легком коматозном состоянии. Закрытие голосовых связок происходит либо активно в результате спазма, либо пассивно, подобно клапану. Обтурация нижних дыхательных путей может быть вызвана бронхоспазмом, бронхиальным секретом, отеком слизистой бронхов и аспирацией содержимого желудка или инородных тел.

Обтурация дыхательных путей может быть полной или частичной. Полная обтурация обычно не проявляется выраженным клиническими признаками а вызывает асфиксию (гипоксемию в сочетании с гиперкарбией), апноэ и остановку сердца в течение 5–10 минут. Частичная Обтурация проявляется более выражено и требует немедленной коррекции, так как может привести к отеку мозга или легких, также вторично вызвать апноэ, остановку сердца и гипоксию мозга.

При полной обтурации дыхательных путей и спонтанных дыхательных движениях поток воздуха возле рта и носа пострадавшего не ощущается. При спонтанном движении у человека наблюдается вытягивание надключичной области и межреберных промежутков, а также отсутствие расширения грудной клетки при вдохе. При полной обтурации дыхательных путей с апноэ, когда такие спонтанные дыхательные движения отсутствуют, только затруднения, возникающие при попытке искусственной вентиляции легких (ИВЛ), позволяют поставить диагноз.

Частичная обтурация дыхательных путей распознается по шумному прохождению воздуха, которое во время спонтанного дыхания иногда сопровождается вытяжением межреберных мышц и надгрудинной области при вдохе. Своеобразный храп указывает на частичную обтурацию дыхательных путей в гортаноглоточной области вследствие западания языка; хрип, «кукареканье» – на развитие ларингоспазма; «бульканье» – на присутствие инородного тела.

Неотложные мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей. Положение пострадавшего

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то необходимо убедиться в отсутствии сознания. После того, как точно установлено, что пострадавший без сознания, необходимо максимально запрокинуть его голову, поддерживая подбородок. Для этого одной рукой нужно надавить на лоб больного, тогда как другой – поддерживать подбородок, обеспечивая натяжение передних мышц шеи, в то же время удерживая рот слегка раскрытым. Подбородок пострадавшего необходимо поддерживать осторожно, не сдавливая шею, что также может вызвать обтурацию дыхательных путей.

В качестве альтернативного метода можно запрокинуть голову больного, используя поднимание шеи: необходимо подвести одну руку под шею, а другую поместить на лоб пострадавшего. Это обычно приводит к открыванию рта больного, но иногда вызывает отвисание подбородка.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника больному обеспечивают лишь умеренное запрокидывание головы, при необходимости – выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта.

Пострадавшему без сознания, нуждающемуся в реанимационных мероприятиях, необходимо придать горизонтальное положение, на спине (лицом вверх); в этом положение он должен находится в течение всей реанимации. Только в тех случаях, когда требуется очищение дыхательных путей, можно на короткое время опустить голову больного для того, чтобы аспирированная жидкость вытекла самостоятельно. В любом случае, перед началом реанимационных мероприятий, больной должен находиться в положении лежа на спине. Под плечевой пояс пострадавшего подкладывают валик, который можно сделать из подушки, свернутого полотенца и т.д., что способствует запрокидыванию головы и поддержанию ее в таком положении. Если есть подозрения на травму шейного отдела позвоночника, то голову, шею и грудную клетку пострадавшего укладывают в одной плоскости. Нельзя поворачивать голову набок, наклонять вперед. При необходимости повернуть голову больного для очищения дыхательных путей, одному спасателю следует держать его голову, шею и грудную клетку в одной плоскости, в то время как другой спасатель поворачивает пострадавшего. Если больной находится в коматозном состоянии с сохраненным самостоятельным дыханием, то необходимо придать ему устойчивое положение на боку с запрокинутой головой и слегка наклоненным вниз ртом в целях удаления инородных жидкостей из полости рта под действием силы тяжести.

Приблизительно у 20% больных без сознания запрокидывания головы недостаточно для обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого требуется дополнительное выдвижение нижней челюсти вперед. Даже при использовании этих двух приемов примерно у 30% больных без сознания развивается экспираторная обструкция носоглотки, если рот закрыт. По этой причине необходимо держать рот немного открытым, т.е. с оттянутой нижней губой. Следует подчеркнуть, что если рот широко открыт, то натяжение передних мышц шеи ослаблено, и это может привести к возврату частичной или полной обструкции гортаноглотки. Тем не менее, необходимой степени растяжения мышц шеи можно достичь выдвижением вперед нижней челюсти. Вышеупомянутые наблюдения позволили разработать «тройной прием на дыхательных путях»:

1. отгибание головы назад

2. открывание рта

3. выдвижение вперед нижней челюсти – как идеальный ручной прием для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Эта процедура немного болезненна и по этой причине она обеспечивает не только проходимость дыхательных путей, но и служит тестом определения глубины потери сознания, а также возбуждает защитные рефлексы дыхательных путей у больных в легком коматозном состоянии. У больного, не реагирующего на эту процедуру, может быть достоверно признано состояние комы. У пострадавших с подозрением на травму шейного отдела позвоночника максимальное запрокидывание головы может усугубить повреждение спинного мозга (наклоны и повороты головы абсолютно противопоказаны). В этих случаях выдвижение нижней челюсти вперед с умеренным запрокидыванием головы и открыванием рта (тройной прием на дыхательных путях) считается самым лучшим методом восстановления проходимости дыхательных путей при отсутствии возможности быстрой интубации трахеи.

Если пострадавший без сознания и запрокидывание головы не обеспечивает адекватного дыхания (или при затруднении с проведением вентиляции в случае апноэ), то:

1. выдвигают нижнюю челюсть вперед и слегка открывают рот

2. пальцами II–V (или II–IV) обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов («двуручное поднятие нижней челюсти», «выдвижение челюсти»). Большими пальцами оттягивают нижнюю губу. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрыванию рта.

У больного в состоянии релаксации можно осуществить запрокидывание головы, открывание рта и выдвижение вперед нижней челюсти более эффективно введенным в рот большим пальцем (подтягивая им вверх нижнюю челюсть). Не следует использовать этот прием, если больной сопротивляется, так как он может укусить палец. При дыхании методом изо рта в рот воздух вдувают, создавая достаточную герметичность между губами оказывающего помощь, его большим пальцем и ртом пострадавшего.

Если есть подозрение на наличие инородного вещества во рту или глотке больного и отсутствует возможность провести вентиляцию легких, то необходимо быстро открыть его рот, используя один из следующих трех приемов:

1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного, вводит указательный палец в угол рта пострадавшего и надавливает им на верхние зубы больного; затем напротив указательного пальца помещают большой палец по линии нижних зубов и форсированно открывают рот пострадавшего. Необходимо ввести пальцы в дальний угол рта пострадавшего для того, чтобы оставить достаточно места для дальнейших манипуляций инструментами.