3. Прием «подъема языка и челюсти» для полностью расслабленной нижней челюсти. Вводят большой палец в рот и глотку больного и его кончиком поднимают корень языка. Другими пальцами захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед [1].

Перечисленные методы по форсированному открыванию рта используют также для отсасывания или введения воздуховода или ларингоскопа.

Одним или двумя пальцами очищают рот и глотку. Указательным и средним пальцами удаляют инородное жидкое вещество. Следует удалить также твердые инородные тела из глотки, пользуясь согнутым указательным пальцем или указательным и средним пальцами подобно пинцету.

Жидкое инородное вещество удаляют, повернув голову больного набок. Пострадавшему от несчастного случая не рекомендуется поворачивать голову набок или наклонять ее вперед, чтобы не усугубить травму спинного мозга. Если все-таки необходимо повернуть голову пострадавшего набок, то следует повернуть на бок самого больного и вместе с помощником поддерживать его голову, шею и грудную клетку в одной плоскости.

При аспирации твердого инородного тела рекомендуют, прежде всего, удары по спине и сжатия (для больных в сознании) и очищение пальцем ротоглотки (для больных без сознания).

Эффективность методики ударов и сжатий является спорной. При оценке смертности от вдыхания или заглатывания различных предметов в США оказалось, что она составляет 3000 случаев в год, хотя в других странах эта цифра, возможно, меньше. Поскольку в некоторых из этих случаев при аутопсии была обнаружена обструкция дыхательных путей инородным телом, то, вероятно, неожиданная остановка сердца в этих случаях могла быть основной причиной смерти. Обструкции инородным телом особенно часто создаются пищей во время еды (коронароспазм во время обеда). Создающее обструкцию аспирированное инородное тело, которое пациент не может удалить откашливанием и сплевыванием, указывает на то, что оно плотно застряло в области гортаноглотки над входом в гортань. Аспирация инородных тел в трахеобронхиальное дерево сопровождается выраженными симптомами, но, поскольку просвет главных бронхов шире входа в гортань, полная обструкция дыхательных путей развивается редко.

При аспирации инородного тела и частичной обструкции дыхательных путей больного в сознании следует симулировать делать глубокие вдохи, откашливаться и стараться его выплюнуть. В этих случаях очищения пальцами, сжатий и ударов следует избегать, так как подобные манипуляции могут усугубить обструкцию. Такие больные должны быть немедленно доставлены машиной скорой помощи в ближайшую больницу или к врачу с обязательной ингаляцией кислорода во время транспортировки.

При установлении факта аспирации инородного тела у больного в сознании или без него, но при полной обструкции с цианозом, неэффективным кашлем или отсутствием способности говорить или кашлять любая процедура, которая может оказаться эффективной, будет оправданной, так как является актом «отчаяния».

Значительную обструкцию инородным телом можно заподозрить:

1. у больного в сознании, который внезапно теряет способность говорить, дышать или кашлять и / или подает сигнал, что он задыхается (например, судорожно хватается за свою шею);

2. у пострадавшего без сознания, когда, несмотря на кажущуюся проходимость дыхательных путей, легкие не раздуваются;

3. при констатации вдыхания инородного тела.

Сдавление живота, поколачивание по грудной клетке и удары по спине одно время рекомендовали для использования младшим медицинским персоналом у больных с обструкцией дыхательных путей с целью удаления предмета, плотно застрявшего в верхних дыхательных путях. Данные относительно эффективности всех этих манипуляций довольно противоречивы и основаны главным образом на слухах.

Поддиафрагмальное сжатие брюшной полости, известное как прием Геймлиха, пропагандировалось Петером Сафаром и другими исследователями. Рекомендации по технике проведения сжатия живота основаны на свидетельствах пациентов в сознании, которым при полной, неожиданно возникшей обтурации инородным телом удалось откашлять и выплюнуть его, пользуясь этой методикой. Тем не менее, сообщаются также примеры неудачно закончившихся попыток применения подобной методики с такими осложнениями компрессий брюшной полости, как разрыв желудка, пневмомедиастинум, повреждение аорты, разрыв печени и других органов, а также регургитации.

Применение поддиафрагмальных давлений (толчки) живота обосновывают тем, что толчки диафрагмы вверх вызывают искусственный кашель и таким образом способствуют выталкиванию инородного тела из дыхательных путей. Физиологические исследования показывают, что сдавление живота вызывает незначительное повышение давления в дыхательных путях при их обструкции и очень слабый воздушный поток, когда дыхательные пути открыты.

Фактически ни сдавления живота, ни поколачивания по грудной клетке, ни удары по спине не создают такого эффективного давления в дыхательных путях или воздушного потока, как естественный кашель. Эта разница особенно заметна у задыхающихся больных, у которых возникает обтурация, после приступа кашля, при низком остаточном объеме легких.

При обтурации дыхательных путей удары по спине создают в них более высокое давление, чем сдавление грудной клетки, но эта манипуляция может либо уменьшить обструкции, либо мобилизовать инородное тело и способствовать дальнейшему его продвижению и заклиниванию у пострадавших в положении сидя или стоя [2].

Этап Б. Поддержание дыхания

Установлено, что выдыхаемый воздух, содержащий 16–18% кислорода, является адекватным для реанимации газом при условии, что легкие больного нормальны, а реаниматор использует увеличенный вдвое нормальный дыхательный объем, что будет составлять у среднего взрослого человека около 1 л. Это обычно соответствует уровню Рсо₂ артериальной крови 20–30 мм рт. ст. у реаниматора и 30–40 мм рт. ст. у больного. Уровень Ро₂ артериальной крови у больного с нормальными легкими составляет около 75 мм рт. ст. (насыщение крови кислородом более 90%).

Таким образом, экстренную ИВЛ не следует откладывать из-за поисков и установки различных дыхательных приспособлений. Прямая вентиляция выдыхаемым воздухом – так называемое «дыхание спасения» – всегда доступна. При внезапном развитии апноэ выдыхаемый воздух, введенный немедленно, принесет больше пользы, чем воздух или кислород, данный минутами позже.

Вдуваемый в рот или нос больного воздух не только наполняет легкие, но может с силой попасть в желудок, особенно в случае частичной обструкции дыхательных путей или при очень форсированном раздувании их – у пострадавших в состоянии релаксации под давлением 15–25 см вод. ст. или выше. Хотя попадание в желудок небольшого количества воздуха обычно безвредно, медленное вдувание (вдох в течение 1–2 с) и только до расширения грудной клетки позволит до минимума свести попадание воздуха в желудок. Медицинский работник, как помощник, знающий анатомию, может предупредить попадание воздуха в желудок надавливанием на перстневидный хрящ кзади, что позволяет закрыть вход в пищевод. В некоторых случаях раздутый желудок затрудняет вентиляцию легких и способствует возникновению регургитации и аспирации. Вследствие этого, если желудок больного значительно выступает так, что это затрудняет проведение вентиляции, кратковременно надавливают рукой на область эпигастрия больного, что позволяет удалить воздух из желудка. Поскольку этот прием также может вызвать регургитацию, по возможности голову больного опускают вниз, затем поворачивают голову и плечи набок и подготавливают все необходимое для санации глотки.

Необходимо убедиться в адекватной вентиляции больного, наблюдая за движениями его грудной клетки, а именно определить, поднимается и опускается ли она, ощутить, проходит ли вдуваемый вами воздух в легкие больного, а также прослушать и прочувствовать движение воздуха во время его выдоха. В этом случае обычно дыхательный объем у среднего взрослого составляет 0,8–1,2 л.

Некоторым людям легче преодолеть свою нерешительность в отношении прямого контакта изо рта в рот, если проводить дыхание через носовой платок (или слюнный фильтр), наложенный на рот и нос больного.

У пострадавших с травмой без сознания для обеспечения самостоятельного дыхания и / или дыхания изо рта в рот осуществляют аккуратно тракцию по оси позвоночника, умеренно запрокидывают голову (не максимально) и при необходимости выдвигают нижнюю челюсть вперед и оттягивают нижнюю губу. Следует избегать сгибания (приведения подбородка к груди) и бокового поворота головы и шеи у больных при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Однако в любом случае манипуляции на дыхательных путях должны предшествовать лечебным

У грудных детей и новорожденных вентиляция выдыхаемым воздухом осуществляется тем же способом, но реаниматор плотно прижимает свой рот одновременно ко рту и носу ребенка и делает поверхностные дыхательные движения с небольшим объемом для раздувания легких, но с большей частотой. Для новорожденных адекватным является тот объем воздуха, который находится между щеками реаниматора, т.е. вентиляция осуществляется короткими вдуваниями. Запрокидывание головы не должно быть чрезмерным, так как из-за излишнего переразгибания трахея младенца может оказаться закрытой.

Методика вентиляции изо рта в рот

1. Если пострадавший без сознания, запрокиньте его голову, поддерживая подбородок – положив одну руку на лоб, другой удерживайте подбородок, предупреждая его отвисание при слегка открытом рте. Запрокидывание головы больного можно осуществить, подняв шею.

2. Если больной не дышит, зажмите его нос одной рукой, сделайте глубокий вдох, плотно прижмите свои губы вокруг рта больного (к губам и носу новорожденных и грудных детей) и вдувайте воздух до максимального подъема грудной клетки. Вдувая воздух, следите за грудной клеткой больного; она должна подниматься при вдувании воздуха. Вдувание воздуха у детей производят легко, грудным детям используют только легкие короткие вдувания, чтобы избежать у них разрыва легкого.

В качестве альтернативного метода для предотвращения утечки воздуха через нос прижмите свою щеку к ноздрям больного во время вдувания воздуха.

Старайтесь свести до минимума попадание воздуха в желудок, делая каждое вдувание в течение 1–2 с. Если возникает необходимость в проведении вентиляции под повышенным давлением, помощник (только медицинский работник) надавливает на перстневидный хрящ (сразу же под выступом гортани), закрывая вход в пищевод.

3. Если вы видите, что грудная клетка больного поднялась, прекратите вдувание, отпустите рот больного и отверните свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох.