Курсовая работа: Психосоматичні особливості перебігу хвороб органів дихання
1. У клінічній практиці можна спостерігати випадки, що коли запускаючим захворювання фактором є гостра або пролонгована (хронічна) психічна травма, як при наявності фону у вигляді спадкової схильності, алергійній конституції, хронічних інфекцій органів дихання і т.п., так і при його відсутності. У цих випадках БА розвивається по механізму, близькому до механізму посттравматичного стресового порушення, а приступи БА при цьому можуть чергуватися з приступами гіпервентиляції і з "напливами" тривоги. Показано, що не самі по собі життєві події, якими б тяжкими вони ні були, а саме стримування (активне уникання обговорень даних подій, прагнення придушити тяжкі переживання) служить фактором, що сприяє погіршенню соматичного стану [10].
2. Для хворого астмою одна лише думка про забутий вдома інгаляторі, що став уже притчею, є чинником, здатним запустити приступ ядухи. Визначені емоції як негативного, так і позитивного спектра можуть провокувати приступ. У число емоційно-стресових впливів, що вірогідно знижує показники бронхіальної прохідності і зухвалий приступ ядухи, поданим різних авторів, включені: записаний на магнітофон голос матері, що прослухується дитиною-астматиком; обговорення в групі хворих БА різного роду несприятливих життєвих ситуацій; гіпнотичне вселяння неприємних життєвих обставин; прослуховування магнітофонного запису "астматичного дихання", а також перегляд відеофільму аналогічного змісту.
3. Усі види патогенного впливу астми як важкого хронічного захворювання на психіку хворого можна представити як соматогенні і психогенні. Клінічна картина хвороби, її особливості і наслідки такі, що БА сама по собі є могутнім психологічним впливом, що вивільняє в людини цілий спектр негативних емоцій: паніку, страх, дратівливість, тривогу, депресію, утому, ледь стримувану ворожість на увесь світ і т.п. Афективні порушення - супутник будь-якого хронічного соматичного захворювання (Миколаєва, 1992). У самих різних дослідженнях установлена кореляція між важкістю астми і ступенем виразності особистісних порушень, тяжкістю психопатологічних змін.
Сама по собі недостатність дихання при БА породжує стан напруги, що буде інтенсифікувати інший дистрес. При цьому важливо зрозуміти, як переживається це стиснута у своїй волі життя з моменту відомої психологічної перебудови, що відбувається в людині, що вперше одержала діагноз астми, щоб запобігти тій трансформації і зламанню особистості, що може відбуватися в міру розвитку хвороби.
Світовідчування хворого, тривалий час страждаючою хронічною дихальною недостатністю (Франсуа, 1992), точно передає те порочне коло прогресуючого погіршення функції зовнішнього дихання, коли зривши дихальної функції неминуче веде за собою зрив психологічний.
Найсильнішим стресором є і приступ ядухи, коли хворий відчуває страшну самітність у своїй хворобі, коли по суті рветься зв'язок з іншим світом. Тут на перший план виходять панічні і фобічні реакції (Carr et al., 1992). До них приєднуються і фобічні реакції пацієнтів як відповідь на медичні процедури (Creer et al., 1991). І нарешті, різного роду ірраціональні страхи, серед яких ведуче місце належить так званій "стероїдній фобії", що активно досліджується в роботах німецьких авторів.
Як відомо, поширеність потреби в стероїдної терапії серед хворих БА досить велика, а альтернативних лікарських засобів, близьких по ефективності до глюкокортикостероїдів, у даний час не має. Разом з тим відзначається настільки ж розповсюджене серед хворих БА недостатньо строге проходження рекомендаціям лікарів на предмет медикаментозної, головним чином, стероїдної терапії. Це виражається в тому, що хворі не так часто, як того вимагають рекомендації лікаря, використовують глюкокортикостероїди при загостренні захворювання, усіляко прагнуть затримати початок терапії глюкокортикостероїдами і/або використовують недостатньо ефективне дозування, швидко знижують підтримуючу дозу і самостійно скасовують стероїди. На перший погляд, усе це має під собою реальні підстави: поряд з численними свідченнями виправданості, життєвої необхідності застосування глюкокортикостероїдів у лікуванні хворих БА, є настільки ж численні дані про супровідну гормональну терапію ускладнень, що часто носять інвалідизуючий характер; при цьому, незважаючи на ефективність даних лікарських засобів у плані швидкого купірування загострень і значного поліпшення прохідності дихальних шляхів, такий найважливіший показник, як "якість життя" хворих БА, що приймають глюкокортикостероїди, аж ніяк не поліпшується [4].
На думку багатьох дослідників, а також клініцистів, у даному випадку велику роль відіграють фактори психологічного порядку, а саме складні переплетення психосоціальних факторів. Серед них - проблеми в сфері міжособистісних відносин хворого - у відносинах „лікар-хворий”, „лікар-медсестра-хворий”, „хворі-близькі родичі”; установки пацієнтів стосовно хвороби і її лікування, у тому числі і так звані суб'єктивні концепції хворого на предмет інгаляційної стероїдної терапії, що досить відрізняються від концепцій лікаря. Так, вивчаючи за допомогою кластерного аналізу установки у відношенні лікарської терапії, Osman et al. (1993) прийшли до висновку про те, що в хворих БА існує глибоко укорінений загальний кластер установок типу "анти-" стосовно медикаментозної терапії, зокрема до стероїдної терапії, поза залежністю від того, чи призначається ця терапія для усунення загострення захворювання або мова йде про підтримуючу терапію стероїдами, призначеними для стабілізації клінічної ремісії.
Показано, що хворі БА, що не дотримувались рекомендацій лікаря в плані прийому інгаляційних стероїдів, мали більш високі (у порівнянні з тими, хто дотримував) показники депресії і тривоги. Інші дослідники, що одержали подібні результати, задаються питанням про те, чи поліпшить лікування депресії і тривоги положення справ у відношенні проходження медичним рекомендаціям. Відповіді на дане питання поки не отримано.
Однак вірогідно, що рівень знань пацієнтів про астму і стероїдну терапію не робить значимого впливу на їх поведінку в плані слідування рекомендаціям у відношенні даної терапії, а лише впливає на здатність хворого керувати приступом. У зв'язку з цим робиться справедливий висновок про те, що одних лише освітніх програм не досить для того, щоб поліпшити слідування рекомендаціям у відношенні стероїдної терапії.
Паніка й інші фобічні реакції сприяють погіршенню хвороби, прямо впливаючи на здатність хворого до ухвалення рішення в критичних обставинах, на ефективність керування приступом. У цьому зв'язку великий інтерес представляє група досліджень, що виходять з Amerіcan Denver Asthma Center.
1.1.6 Образ власного „я” у дітей з бронхіальною астмою
В останнє десятиріччя спостерігається зростання розповсюдження бронхіальної астми (БА) та смертності від її ускладнень у дитячому віці [2].
Відома величезна роль у виникненні та перебігу БА психоемоційних і психосоціальних чинників та особистих особливостей хворих. БА, являючи собою психосоматичне захворювання, відбивається не тільки на соматичному стані дитини, але й на психологічному: змінюється характер, настрій, емоційний фон, вольова схема, особливості реагування на хворобу — іншими словами, формується внутрішня картина хвороби (ВКХ) при астмі [5].
Структура ВКХ, таким чином, визначається ocoбливостями, пов'язаними як з самим пацієнтом (особисті особливості, ситуаційні впливи, соціальні характеристики, конституційні риси), так і з важкістю перебігу БА [7].
Аналогічних змін зазнає і структура, внутрішній зміст образу «я» хворої дитини — захворювання у неї співпадає по часу з періодом формування та «розкриття» свого «я», формування особистості і світогляду [4]. Це призводить, в силу викривленої біопсихосоціальної ситуації розвитку, до порушення процесу становлення образу «я» і появи образу, цілком відмінного від аналогічного у здорових дітей і підлітків [4].
Кожний з компонентів, що складають в цілому ВКХ, вносить свій вклад у феноменологію та механізм психологічного реагування, адаптації до хвороби. Дослідниками була виявлена певна динаміка змін структури ВКХ в залежності від тривалості і важкості перебігу захворювання та комплексу особистих особливостей кожної хворої дитини.
Водночас з сенситивним, одержував розвиток і емоційний рівень ВКХ, спрямований на суб'єктивно-емоційне сприймання астми. Інтелектуальний рівень у хворих на БА дітей відповідав за уяву дитини про суттєвість захворювання і застосовані в зв'язку з цим засоби терапії.
Іншою особливістю формування даних рівнів ВКХ є схильність хворих змінювати критерії самооцінки за зміною свого стану і самопочуття. Для цього характерно використання хворими дітьми як «вигідних», так і «невигідних» критеріїв самооцінки свого соматичного статусу, вибір яких здійснювався ними в залежності від кожної конкретної ситуації.
Так, за подальшим прогресуванням захворювання та його лікуванням, домінуюче положення в структурі ВКХ займає мотиваційний рівень. Це був, по суті, процес перетворення ситуаційно зумовлених соматичних, емоційних і інтелектуальних рівнів в головний, психологічно зумовлений мотив необхідності збереження здоров'я, як на соматичному («тілесному»), так і на психологічному («духовному») рівнях. Ми відзначали наявність деяких закономірностей у формуванні ВКХ при БА: структура і співвідношення її рівнів залежали від тривалості захворювання, етапу і вигляду антиастматичної терапії, та рівня знань хворих про астму. Найбільш динамічним формування мотиваційного рівня ВКХ спостерігається у дітей, які одержували курс комбінованої медикаментозно-психологічної терапії, коригованої спеціальними навчальними програмами, ніж серед хворих, в терапії яких використовувалося тільки базисне східчасте лікування БА. Водночас з формуванням структури ВКХ у хворих на БА дітей відбувалося і формування образу власного «я», що являє, з позицій сучасної психосоматики, структурне утворення самосвідомості, образно кажучи, «залишковий продукт» діяльності всіх його сторін. Спостерігаються зміни в структурі «я» хворих дітей, пов'язані з тяжкістю перебігу БА, що змінює всю соціальну ситуацію розвитку, знижує рівень психологічних можливостей та психічного захисту хворих дітей, обмежує контакти з перевесниками і т. п.
Величезний вплив на формування та становлення образу власного «я» виявляла і викривлена соціальна і родинна ситуація. Дослідники вважають, що причиною початку захворювання в 50 % випадків є психоемоційні перевантаження в родині і школі та психотравмуючі чинники (сварки з батьками, відхилення перевесниками і т. п.), що в кінцевому підсумку також призводило до зміни структури і появі образу «я», відмінного від образу у здорових дітей аналогічного віку і статі.
1.2 Кашель
У формуванні кашлевого рефлексу бере участь кора головного мозку. Унаслідок цього кашель може бути довільним або, навпаки, стримуватися зусиллям волі. Індуктивний кашель частіше спостерігається при зниженні емоційного впливу. Вольове стримування кашлю лежить в основі виховання кашлевої дисципліни в осіб, що страждають туберкульозом або хронічними неспецифічними захворюваннями легень.
Різноманітні варіанти нервового кашлю, тобто кашлю, викликуваного емоціями. Відомий кашель у страждаючих неврозом під час тривожного чекання, через побоювання куди-небудь спізнитися, перед майбутнім публічним виступом, на висоті психічного ефекту. Кашель нерідко спостерігається в осіб, нездатних повно виражати свої почуття словами (алекситимічні пацієнти; алекситимія - від грецького вираження, що означає "немає слів для почуттів"). Рідше зустрічається демонстративний голосний кашель з навмисним виділенням мокротиння як еквівалент істеричної реакції.
Кашель може бути способом виведення агресивних тенденцій при утрудненні їх вербалізації („протестний кашель”) [5].
У деяких випадках на фоні неврозу формується різка гіперестезія слизової оболонки гортані, коли який-небудь запах, домішка пилу або просто холодне повітря викликають приступи сухого надсадного кашлю. У свій час Шарко помітив: "Іноді зустрічаються такі хворі, що кашляють не перестаючи з ранку до вечора; їм ледь залишається небагато часу, щоб що-небудь з'їсти або випити". Ослер указував, що невротичний кашель - звичайно голосний, гавкаючий, частіше сухий, хрипкий, "надзвичайно монотонний і неприємний для слуху". Невротичний кашель, як правило, супроводжує відчуття неповноти вдиху, почуття скутості в грудях („дихальний корсет”), незадоволеність своїм диханням [4]. Відомо, що жінки в порівнянні з чоловіками рідше виділяють мокротиння, вони звичайно проковтують її. У нашій культурі головними достоїнствами жінки вважаються м'якість, терпимість, поступливість. Вираження ними гніву, люті й інших агресивних імпульсів не заохочується, вони „проковтують” і їх.
Психотерапевт, що проводить групову психотерапію, при судженні про емоційний стан учасників групи використовує серед багатьох інформативних ознак частоту і характер кашлю. При цьому пропозиція відкашлятися можна використовувати як психотерапевтичний прийом, що допомагає знизити внутрішнє напруження і розслабити підвищений тонус м'язів („м'язовий панцир”). Разом з тим у психотерапії важливе значення надається усвідомленню відповідальності пацієнтів за свій кашель, необхідності контролювати і попереджати його.
1.3 Афонія
Психогенна афонія - досить часте захворювання, що виникає переважно в жінок після емоційних стресів і порушення, що має у своїй основі, коркову регуляцію голосоутворення. Старі назви "функціональна" або "неорганічна", на думку багатьох авторів, не відбивають повної суті захворювання [1]. Афонія буває двох типів: гінефункціональна і гіперфункціональна [3]. Найбільш часто зустрічається перший тип захворювання. У цьому випадку ларингоскопія виявляє гарну рухливість обох половин гортані. При фонаціонних рухах унаслідок зниженого тонусу внутрішніх м'язів гортані голосові складки стуляються неповністю, залишаючи між собою щілину різних розмірів. При другому типі афонії рухливість гортані також добре збережена. Під час фонації голосові складки надмірно щільно стуляються, що пояснюється підвищеним тонусом внутрішніх гортанних м'язів. Вестибулярні складки мають тенденцію до зближення й іноді цілком закривають голосові.
У хворих афонією відзначається повна втрата голосу, спілкування здійснюється за допомогою шепотної мови. Звучний кашель і/або сміх звичайно збережені. У деяких пацієнтів з'являється дуже високий „писклявий” голос. Багато хто скаржаться на загальну слабість, головний біль, дратівливість, відчуття важкості в області гортані. Нормальний голос може з'явитися спонтанно, але при його відсутності хворі протягом двох тижнів і більше мають потребу в лікуванні фоніатра або логопеда-фонопеда. Сполучення афонії з іншими захворюваннями іноді приводить до неадекватних дій з боку лікарів різних спеціальностей.
Порівняння даних сучасних літературних джерел дозволило зробити наступні висновки:
На стан протікання хвороб дихальної системи впливають психологічні та соматичні чинники. Динаміка формування мотиваційного рівня, що є, по суті, основним мотивом необхідності збереження здоров'я на соматичному та психологічному рівнях, залежить від важкості перебігу захворювання, його тривалості, вигляду здійснюваного лікування і рівня знань хворих про свою патологію.