Курсовая работа: Системная склеродермия
4. Детский дерматомиозит.
5. ПМ/ДМ в сочетании с другими заболеваниями соеднительной ткани.
По происхождению различают идиопатический (первичный) и паранеопластический (вторичный) ДМ, составляющий 14-30 % всех случаев болезни. Наиболее часто вторичный ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предстательной железы, яичника, гемобластозах. Появление ДМ у лиц старше 60 лет почти всегда указывает на опухолевое его происхождение.
Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в соотношении 2,5:1) при ДМ у детей – 1:1, а при сочетании ПМ/ДМ с другими заболеваниями соединительной ткани – 8-10:1. ПМ и ДМ относятся к числу относительно редких заболеваний с частотой 2-10 новых случаев на 1 млн. населения в год.
ДМ встречается как у детей, так и у взрослых, в то время как ПМ – заболевание, преимущественно развивающееся во второй половине жизни.
Этиология. Развитие мышечной патологии может наблюдается на фоне приема лекарственных препаратов (пеницилламин, зидоуведин), а также бактериальных, паразитарных (риккетсиоз, шистосомоз, трихинеллёз) и особенно вирусных инфекций. Среди кандидатов на роль этиологических факторов рассматриваются пикорновирусы (особенно эховирусы и кардиовирусы). Хотя прямых доказательств участия этих или других вирусов в развитие ПМ и ДМ до сих пор не получено, предполагается, что вирусы могут выступать в роли триггерного фактора или персистировать в мышцы при отсутствии выраженной экспрессии нуклеиновых кислот или инфицировать не сами мышцы, а клетки иммунной системы, что, вызывая иммунорегуляторные дефекты, может способствовать развитию аутоиммунных реакций против не инфицированных клеток. Косвенным подтверждением роли инфекционных факторов являются данные о более высокой заболеваемости в зимнее и весеннее время года, особенно у детей. Антитела к вирусу Коксаки более часто обнаруживается в сыворотке крови детей с ДМ (по сравнению с контрольной группой).
Иногда развитию ДМ и ПМ может предшествовать избыточная физическая нагрузка.
Возможность развития ДМ и ПМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных свидетельствует о роли генетических факторов. При изучении иммуногенетических маркеров оказалось, что ДМ у детей и взрослых ассоциируется с носительством в сочетании HLAB8 и DR3, в то время как сочетание HLAB14 и В40 чаще обнаруживается при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ. Получены многочисленные данные о том, что носительство определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости тесно коррелирует с продукцией миозит - специфических антител.
Патогенез. Развитие ПМ и ДМ сопровождается синтезом широкого спектра аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке крови почти 90 % больных. Синтез миозит - специфических антител, вероятно, с механизмами развития заболевания является эпифеноменом, развивающимся вследствие иммунного ответа против антигенов, высвобождающихся из поврежденных тканей. Об этом свидетельствует высокая специфичность антител, селективность иммунного ответа, проявляющегося в синтезе антител только к 5 из 20 известных аминоацил-тРНК-синтетаз, возможность продукции антител в ранней стадии болезни до появления явных признаков мышечной патологии. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации у больных с ИВМ является перекрестная реактивность (молекулярная мимикрия) пока неидентифицированных инфекционных агентов и аутоантигенов, по отношению к которым направлен синтез аутоантител. Миозит - специфические антитела, циркулирующие, и фиксированные иммунные комплексы вызывают иммуновоспалительный процесс в мышцах (поперечно полосатых и гладких). Кроме того, большое патогенетическое значение имеет цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечных тканей.
Клиническая картина. Варианты начала ПМ и ДМ весьма разнообразны. Наиболее часто отмечается постепенное, прогрессирующее нарастание слабости проксимальных группах мышц конечностей, как правило, не сопровождающееся болями в мышцах и похуданием больного. У некоторых больных (особенно у детей и подростков с ДМ) наблюдается более острое начало, характеризующееся быстрым (в течение нескольких недель) развитием боли и слабости в мышцах часто сочетающихся с лихорадкой и ухудшением общего самочувствия. Иногда больных в течение длительного времени беспокоит только боли в мышцах. Описанные больные с очень медленным (в течение 5-10 лет) нарастанием мышечной слабости. Обычно это вариант начало заболевания характерен для мужчин с миозитом “с включениями”, у которых на первый план выходит слабость дистальных мышц ног.
Появление кожной сыпи при ДМ может предшествовать развитию миопатии. У больных с антисинтетазным синдромом ранними проявлениями заболевания могут быть синдром Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным легочным. Крайне редко заболевание может начинаться с поражения мышц глотки и гортани, ведущего к дисфонии, дисфагии и аспирационной пневмонии.
Поражение мышц. Ведущим признаком заболевания является симметричная слабость проксимальных групп верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднениям при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные часто падают и не могут подняться без посторонней помощи, не могут оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению проглатывания пищи, приступом кашля. Поражение дистальных мышц выражено существенно в меньшей степени, чем проксимальных. У половины больных могут наблюдаться умеренные боли в мышцах или болезненность мышц при пальпации.
Поражение кожи - является патогномоничным признаком ДН.
- кожным поражением ДН относятся эритематозная или гелиотропная сыпь локализующаяся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне “декольте” и верхней части спины (зона “шали”), над локтевыми и коленными суставами, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами;
- симптом Готтрона – слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев рук;
- покраснения и шелушение кожи ладони (“рука механика”, или “рука машиниста”);
- около ногтевая эритема, исчерченность и ломкость ногтей;
- пойкилодерматомиозит – чередование очагов пигментации и депигментации с множеством телеангиоэктазии, истощением кожи, её сухостью и гиперкератозом;
- в более поздних стадиях кожа становится лоснящейся, атрофичной с участками депигментации.
Поражение суставов. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже локтевые, плечевые, коленные и голеностопные суставы. Поражение, как правило, двухстороннее и симметричное, напоминает таковое при ревматоидном артрите. При осмотре дефигурация суставов может отсутствовать, но часто отмечается отек, покраснение кожи над суставами, их болезненность, повышение кожной температуры, ограничение подвижности. Как правило, поражение суставов имеет преходящий характер, не приводит к деформации, быстро купируется при назначении ГКС.
Кальциноз – характерный признак хронического ювенильного ДМ. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.
Поражение легких – экспираторная отдышка является неспецифическим, но прогностически неблагоприятным симптомом ДМ и ПМ. Она может быть связана со многими причинами: поражением диафрагмальных и межреберных мышц, развитием застойной сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца, интеркуррентной легочной инфекцией или токсическим поражением легких связанных с лечением больным некоторыми препаратами (например, метотрексактом). При рентгеноскопии у больных с интерстициальным поражением легких выявляется признаки базального пневмофиброза.
Поражение сердца – является нередким проявлением ДМ и ПМ, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Обычно наблюдается нарушение ритма сердца, иногда развивается застойная сердечная недостаточность, связанная с развитием миокардита или миокардиофиброза. Описаны случаи дилатационной кардиомиопатии.
Поражение желудочно-кишечного тракта – проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функций мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочно-кишечного тракта. Приблизительно у 30 % больных наблюдается увеличение печени и нарушение ее функциональной способности. Поражение почек – наблюдается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, нефротическим синдромом.
Тяжелый синдром Рейно вызвал гангрену указательного пальца. Впоследствии у больной развилась системная склеродермия. Нередко синдром Рейно появляется за много лет до других проявлений системной склеродермии. Причины синдрома Рейно: коллагенозы (дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), профессиональные болезни (вибрационная болезнь), сдавление спинномозговых корешков и нервов рук, заболевания периферических артерий (облитерирующий тромбангиит), прием лекарственных средств (алкалоиды спорыньи), криоглобулинемия
Клинические варианты. По течению выделяют три основные формы (А.П.Соловьева): острую, подострую, хроническую. Острое течение характеризуется генерализованным поражением мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагии, эритемой, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 месяцев от начала заболевания. При своевременной массивной терапии ГКС возможен переход к подострому и хроническому течению. Подострое течение отличается более медленным, постепенным нарастанием симптомов, цикличностью, через 1-2 года от начала ДМ отмечается развернутая клиническая картина. Хроническое течение – более благоприятный циклический вариант, с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной сыпью, иногда без поражения кожи. Возможно локальное поражение кожи.
1. симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры;
2. повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов (КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ);
3. дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозной дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, лица, шеи, верхней половины грудной клетки;