■ Поверхностный кандидоз: кандидоз кожи и ее придатков, видимых слизистых оболочек (полости рта, носоглотки, наружных гениталий).

■ Висцеральный кандидоз — поражение внутренних органов, предполагающее инвазивный рост грибов в глубь тканей в участках повышенной колонизации: кандидоз пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кандидозная бронхопневмония, кандидоз мочевого пузыря, кандидозный пиелонефрит.

■Системный кандидоз: поражение одного или нескольких внутренних органов, развившееся в результате гематогенного распространения возбудителя из первичного очага. По существу системный кандидоз является проявлением септического состояния, но, в отличие от развернутой картины сепсиса, при системном кандидозе метастатические очаги во внутренних органах при достаточно зрелой тканевой защите трансформируются в гранулемы, тем самым продлевая бессимптомный период заболевания.

■ Генерализованный кандидоз представляет собой тяжелую форму кандидосепсиса, сопровождающуюся выраженной иммуносупрессией, способствующей быстром) распространению возбудителя во все возможные органы и ткани. Смертность при кандидемии высока (50%-75%). Если у пациента долго сохраняется нейтропения, смертность может достигать 100%. [13].

При внутрибольничных кандидозах чаще всего встречаются формы глубокого кандидоза, проявляющихся кандемией с системной симптоматикой. Это висцеральный, системный и генерализованый кандидоз. В основном идет поражение органов мочевыводящей системы, абдоминальной полости и возрастает развитие раневого кандидоза [7,11]. Приложение 3.

Глава 3. Диагностика, лечение и профилактика

3.1 Диагностика кандидоза

Своевременный диагноз системного кандидоза представляет значительные трудности, поскольку клиническая симптоматика неспецифична. Поэтому решающая роль в диагностике кандидоза принадлежит лабораторным методам исследования – микроскопическим, культуральным, газохроматофическим и молекулярным.

Клинико-лабораторные проявления инвазивного кандидозаследующие:

- гипертермия, сохраняющаяся, несмотря на применение антибактериальной терапии;

- гистологические признаки грибковой инфекции (микроскопия биосубстрата: соскоб слизистой оболочки, кожи, раневое отделяемое, мокрота, биоптат; определение активновегетирующих клеток и псевдомицелия);

- выделение грибов кандида из крови и других стерильных анатомических зон;

- многофокусная колонизацияCandida(в различных анатомических зонах) у больных, имеющих факторы риска;

- выявление при томографическом или ультразвуковом обследовании образований, подозрительных в отношении грибкового поражения (легкие, печень, селезенка);

- выявление грибкового эндофтальмита (экссудативное изменение сетчатки глаза желто-белого цвета);

- положительные серологические реакции (например, антигеновый тест Ramco).

Следует еще раз подчеркнуть, что диагностика грибковой инфекции, особенно у хирургических больных в ОИТ, представляет сложную задачу и базируется на сочетании неспецифических клинических признаков и данных микробиологического, гистологического, рентгенологического и серологического обследований. [5]

Микробиологическая диагностика

Поверхностный и кожно-слизистый кандидоз выявляют при микроскопии соскобов кожи и слизистой оболочки и выделением культуры возбудителя. Диагностику диссеминированных форм часто затрудняет недоступность поражённых органов для биопсии. В случаях, позволяющих получить образцы ткани, обнаруживают дрожжеподобные клетки и гифы.

Кандиды хорошо растут как на простых (среды Сабуро и др.), так и на кровяных или сывороточных средах. Оптимальная температура составляет 30-37 °С, оптимальный рН — 6,0-6,8, Колонии С. albicansна агаре Сабуро беловато-кремовые, блестящие, напоминают капли майонеза, Отличительными признаками С. albicansсчитают следующие.

• Способность ферментировать глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и газа.

• При росте в жидких белковых средах при 37 °С через 2-4 ч бластоспоры подавляющего большинства штаммов С. albicansобразуют особые выросты — ростовые трубки. Штаммы, не образующие их, — авирулентны.

• При культивировании при температуре 22-25 °С либо по мере истощения глюкозы в среде (4-7-е сутки) или на «голодных» средах С. albicansобразует хламидиоспоры [14].

Гемокультура, а также выделение Candida из любой другой анатомической зоны, включая асцетическую жидкость, перитонеальный экссудат или ликвор, следует рассматривать как показание к проведению целеноправленной противогрибковой терапии. Необходимо иметь в виду, что в настоящее время серологические и биологические методы идентификации Candida находятся в процессе разработки, а их клиническая значимость пока точно не установлена.

Серологические методы включают определение антител к Candida spp. с помощью различных методов: агглютинации, иммуноэлектрофореза и иммуноделюции. К сожалению, интерпретация получаемых данных часто затруднительна, поскольку антитела обнаруживаются и у здоровых людей, и в случаях обычной колонизации. Более того, эти методы дают отрицательный результат при грибковой инфекции у больных с иммунодефицитными состояниями и в начальной стадии системного кандидоза. Большей информативностью обладают серологические методы определения антигенов Candida, однако они также обладают лишь умеренной чувствительностью в случаях системного кандидоза.

Перспективным методом диагностики является хроматографическое определение метаболитов грибов – D-арабинитола в различных биологических жидкостях и тканях инфицированных больных. Большинство патогенных Candida spp. (кроме C.crusei и C.glabrata) продуцируют значительное количество D-изомера арабинитола, и в сыворотке больных при инвазивном кандидозе определяется его повышенное содержание, а также повышение отношения D-арабинитол/креатинин. Разумеется, использование этого метода требует дорогостоящей хроматографической аппаратуры. Кроме того, инвазивный кандидоз во многих случаях протекает без кандидемии, что не может не отражаться на содержании D-арабинитола в крови и снижает диагностическую ценность метода. Весьма информативным является метод молекулярной лабораторной диагностики – полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая определить специфические ДНК Candida albicans. Чувствительность ПЦР достигает 100%, а специфичность – 98%.

В соответствии с требованиями протоколов оценки эффективности фунгицидных средств критериями диагноза кандидозной инфекции у хирургических больных являются следующие.

· Колонизация Candida – выделение Candida spp. из любого биологического материала (кроме гемокультуры) при отсутствии любых симптомов или признаков инфекционного процесса.

· Кандидемия – одна и более положительная гемокультура с выделением Candida spp.

· Кандидозная уроинфекция – выделение более 105 колоний Candida spp. в 1 мл мочи или данные микроскопического исследования биоптата тканей мочевыводящих органов.

· Интраабдоминальный кандидоз включает интраабдоминальные абсцессы или перитонит, вызванный Candida spp.