· Кандидозный перитонит подтверждается выделением грибов Candida из перитонеального экссудата при лапаротомии или из дренажей брюшной полости.

· В случаях смешанного бактериального и кандидозного перитонита Candida spp. рассматривается как патоген только при одновременном выделении его из крови или при повторном выделении их при отсутствии улучшения состояния больного, несмотря на адекватное хирургическое или антибактериальное лечение.[1]

3.2 Лечение кандидоза

Инвазивные кандидозы чрезвычайно трудны для лечения. Имеющиеся сейчас данные поддерживают предположение, что задержка начала терапии при кандидемии связана со значительно более высокой смертностью, что делает важным раннее лечение. Несколько недавних исследований обнаружили, что смертность от кандидемии значительно увеличивается, если активная противогрибковая терапия была начата позже, чем через 24 часа после получения положительной культуры крови. Действительно, получение культуры в течение 12 часов является необходимой для улучшения исхода заболевания.

Из-за трудностей в подтверждении диагноза лабораторными методами, эмпирическое применение терапии часто основывается на клиническом диагнозе диссеминированного кандидоза. Руководства по эмпирической терапии диссеминированного кандидоза широко доступны. В целом, благодаря их подходящему профилю токсичности, высокой биодоступности при приеме перорально, низкой цене и импрессивной эффективности в рандомизированных клинических тестах, у гемодинамически стабильных пациентов терапия флуконазолом является предпочтительной. Недавно на международном симпозиуме были доложены результаты клинического исследования о том, что флуконазол может быть менее эффективным в лечении инвазионного кандидоза по сравнению с анидулофунгином. Однако, данные этих исследований пока не доступны в публикации, прошедшей экспертную оценку. Более того, каспофунгин и микафунгин подобно анидулофунгину проявили себя не хуже дезоксихолата амфотерицина В и липосомального амфотерицина В соответственно.

Так как флуконазол не может адекватно лечить значительную часть Candida glabrata, широкий спектр препаратов, таких как полиены, эхинокандины, или, возможно, вориконазол, предпочтительны, когда требуется срочно начать лечение против всех возможных видов, как это бывает у нестабильных пациентов. Естественно следует избегать применения вориконазола, когда инфекцию у таких пациентов вызывают азол-резистентные штаммы, такие как Candida glabrata или Candida krusei, или если пациент принимал флуконазол в течение последних 30 дней.

Если требуется препарат широкого спектра действия, то дезоксихолат амфотерицина В, липидный комплекс амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В, вориконазол, каспофунгин, микафунгин или анидулафунгин - все они приемлемы в качестве препаратов первой линии.

На основании данных четырёх больших, рандомизированных, сравнительных исследований выявлено, что для лечения инвазивного кандидоза подходят все три эхинокандина (каспофунгин, микафунгин, анидулофунгин). Три этих эхинокандина по структуре, фармокинетически и фармакодинамически сходны, все три имеют схожую активность на экспериментальных моделях, и все имеют схожие данные рандомизированных клинических исследований.

3.3 Профилактика кандидоза

Показания к профилактике генерализованного кандидоза

Существуют показания для профилактического назначения противогрибковых препаратов у хирургических больных и больных другого профиля в критических состояниях:

-перфорация кишечника;

-несостоятельность анастомозов пищеварительного трактата;

-вторичный распространенный перитонит;

-хирургические вмешательства на поджелудочной железе;

-панкреонекроз;

-состояние после спленэктомии;

-длительная (более 7 сут) ИВЛ;

-длительное парентеральное питание;

-полиорганная недостаточность (дисфункция более 2 систем/органов);

-иммунодепрессивные состояния (в частности, длительная кортикостероидная терапия).

рофилактика нозокомиального кандидоза включает в себя профилактическое назначение противогрибковых препаратов пациентам из групп риска. В настоящее время арсенал антимикотических средств, используемых для профилактики вполне достаточный, что позволяет свести до минимума вероятные побочные эффекты этих препаратов. Следует отметить, что полиеновые препараты для перорального применения – нистатин и леворин – не всасываются, поэтому могут применяться только для лечения и профилактики местных поверхностных микозов, в частности орофарингеального.. Наиболее широко в хирургии и интенсивной терапии используют 2 препарата – амфотерицин В и флуконазол.

Амфотерицин В– полиеновое антимикотическое средство – более 30 лет используется в клинической практике. Обладает широким спектром действия в отношении различных штаммовCandida spp.за исключениемCandida lusitaniae. Амфотерицин входит в состав комбинированного режима интестинальной селективной деконтаминации, достаточно широко используемой в хирургии и интенсивной терапии для предотвращения патологической колонизации и транслокации грибов.

Амфотерицин В обладает высокой токсичностью, наиболее значимым его побочным действием является повреждение канальцевого аппарата почек. Отчасти нефротоксичность амфотерицина В может быть снижена с помощью предварительной инфузии 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или пентоксифиллина.

Липосомальные формы амфотерицинаBобладают меньшей нефротоксичностью, однако очень дороги. В связи с этим клинический опыт применения липосомального амфотерицина В весьма ограничен, что пока не позволяет доказательно оценить эффективность этих препаратов в хирургии и интенсивной терапии.

Флуконазолшироко используют для профилактики кандидозной инфекции. Флуконазол высокоактивен в отношенииCandida albicans, однако не действует наCandida crusei, многие штаммыC.glabrata. Флуконазол можно применять как парентерально, так и перорально. Этот препарат не обладает нефротоксичностью, частота развития других побочных эффектов (включая гипокалиемию, головную боль, диарею, кожные высыпания) при использовании дифлюкана, значительно реже, чем при лечении амфотерицином.

В литературе отсутствуют стандартные рекомендации дозирования флуконазола для профилактики и лечения инвазивного кандидоза. Рекомендуемая профилактическая доза флуконазола составляет 50–400 мг/сут в зависимости от степени риска генерализованной грибковой инфекции. В большинстве стран Европы при кандидемии флуконазол применяют в дозе 400 мг/сут в течение 10–14 дней. В Японии такую дозу назначают лишь в случаях нестабильности гемодинамики, обычная доза составляет 100–200 мг/сут. В США максимально допустимая доза не превышает 400 мг/сут.

К другим видам профилактики относятся:

- Рациональное применение антибиотиков.

- Строгое соблюдение правил асептики при постановке внутривенных катетеров.

- Использование парентерального питания только в случае необходимости. Растворы для парентерального питания должны готовиться в аптеке, по возможности, в помещении с ламинарным потоком воздуха. Открытые флаконы с липидными растворами должны заменяться не реже, чем каждые 12 часов. [13]

Заключение