Курсовая работа: Взаимоотношения врача и пациента при лечении половых расстройств у мужчин
Ятрогенная ЭД может быть вызвана нарушением иннервации таза или при операциях на простате, нарушениями в углеводородном или жировом обмене, кровяном давлении, а также многими медикаментами, применяющимися в повседневной врачебной практике. Антигипертензивные средства, особенно диуретики и средства центрального действия могут служить причиной ЭД, так же как дигоксин, некоторые из новых антидепрессантов и антитестостероновых гормональных препаратов, например, leuprolide Сонапакс. Уровень тестостерона несколько снижается с возрастом, но ЭД возникает только у незначительного числа мужчин, которые изначально, страдая от гипогонадотропизма, имели низкий уровень гормона.
Обсуждение сексуальных проблем с пациентами
Пациенты могут жаловаться на эректильную дисфункцию или иметь определенные факторы риска. Поскольку мужчины имеют риск развития ЭД с возрастом, разумно проводить скрининг всех пациентов мужского пола старше 40 лет на ЭД. Причиной обращения к врачу мужчины с расплывчатыми соматическими жалобами может, на самом деле, являться половая дисфункция. Поскольку мужчины часто избегают рутинных посещений врача, сексуальная проблема может являться как побуждением, так и фактической причиной визита. Партнер больного может являться первичным источником информации об ЭД, так достаточно много мужчин смущаются самостоятельно начинать разговор на эту тему.
Начало беседы
Имеется несколько способов начать беседу, и часто полезно использовать сразу несколько из них (Таблица 3). В течение беседы необходимо создать такую обстановку, которая позволила бы пациенту обсуждать свои сексуальные проблемы без чувства неудобства. Для конкретного врача-практика представляется оптимальным создать определенную модель поведения, которую было бы удобно использовать с большинством пациентов. Полезно сразу сообщить пациенту о конфиденциальности сообщаемой им информации. Часто можно добиться лучших результатов, если проводить сбор сексуального анамнеза в контексте истории жизни, болезни пациента или во время соматического осмотра. В начале беседы используйте общие вопросы, типа: "Что Вы можете сказать о своей половой жизни?", или просто: "Как Ваша сексуальная жизнь?". Побуждайте пациента быть более откровенным, с этой целью сообщите ему, что вы признаете важность половой жизни для здоровья мужчины, или же что вы не будете удивлены, если пациент сообщит о своей сексуальной проблеме. Например, пациенту с диабетом можно сказать: "Многие из моих больных диабетом жалуются на проблему с эрекцией, у Вас нет чего-нибудь подобного?" Это позволит пациенту отвечать спокойно, без чувства того, что врач будет неприятно удивлен или потрясен его ответом. Полезно использовать ободряющие жесты в виде одобрительных кивков головы, удерживать с пациентом хороший зрительный контакт, а также вслух суммировать в конце беседы полученную информацию.
Таблица 3. Когда спрашивать о сексуальной жизни
1. После, быть может, главной жалобы: "Доктор, Я не чувствую изменений к лучшему за последнее время"
2. В любое время беседы: "Как Ваше заболевание влияет на Вашу сексуальную жизнь?"
3. После ободряющих вопросов, типа: "Многие мужчины и женщины задают вопросы, связанные с половой жизнью. Какие вопросы есть у Вас?
4. Во время физического обследования: "Какие-нибудь проблемы с эрекцией, эякуляцией? Испытываете боль во время полового акта? Проблемы со смазкой?"
Принимая пациентов без отчетливых факторов риска ЭД и собирая анамнез их жизни необходимо задать вопросы, типа: "Для лучшего понимания причин Вашего заболевания мне необходимо иметь сведения о Вашей сексуальной жизни. Вы встречаетесь или имеете половую связь с кем-либо?" Во время проведения объективного осмотра, спросите: "Вы имеете проблемы с сексуальной жизнью?" Осматривая пациентов с хроническими заболеваниями или явными факторами риска, спросите: "Как Ваше заболевание сказывается на Вашей половой жизни?" Во время проведения объективного осмотра, спросите: "У Вас есть проблемы с эрекцией или эякуляцией?" Иногда полезно пояснить пациенту смысл таких простых терминов, как эрекция, оргазм, эякуляция, так как он может просто не понимать вас. Вопросы, поощряющие пациента на ответ, часто дают очень хорошие результаты. Например: "Многие мужчины, которых я лечу, имеют сексуальные проблемы; что-нибудь беспокоит Вас? Что-либо мешает Вашей сексуальной жизни?"
Обследование пациента с ЭД проводят, сообразуясь с общими принципами обследования больных. Необходимо собрать полноценный анамнез жизни, выявить наличие сопутствующих заболеваний, провести объективный осмотр, выполнить необходимые лабораторные тесты. Особенно тщательно следует собрать половой анамнез, так как в полном виде он является высокоэффективным диагностическим инструментом. С помощью общих вопросов исследуют фазы мужской половой реакции (Таблица 4) и концентрируют внимание на проблемах влечения, эрекции, оргазма/эякуляции и болезненности во время полового акта. Необходимо тщательно идентифицировать имеющиеся расстройства, так как впоследствии это окажет большое влияние на объем проводимого обследования и назначаемого лечения. Проблемы влечения (либидо), особенно у более молодых людей, требуют измерения утреннего серологического уровня тестостерона, психосексуальной оценки и обзора используемых лекарств, принимая во внимание, что генуинная ЭД часто требует дальнейшего поиска определенных органических причин.
Таблица 4. Фазы мужского полового цикла
1. Влечение (либидо) - Фантазии, мысли, чувства
2. Возбуждение - Удовольствие, эрекция
3. Оргазм - Эякуляция
4. Спад - Расслабление, рефракторный период
Более специфические вопросы
Для уточнения имеющейся симптоматики лучше предложить пациенту на выбор несколько ответов на ваши вопросы, т.к. часто разные больные описывают одно и то же явление различными способами. В данном случае лучше не принимать на веру определение пациента для своего расстройства в течение первого разговора, а подождать пока сложится ясная картина заболевания. Малообразованные пациенты часто неправильно используют медицинскую терминологию (Таблица 5).
Таблица 5. Обсуждение сексуальных вопросов
Общие принципы ведения беседы
Возьмите инициативу на себя
Используйте простой и понятный язык
Поддерживайте в разговоре обстановку конфиденциальности
Будьте благожелательны, респектабельны, избегайте менторского тона
По возможности отвечайте на все вопросы пациента
Внимательно слушайте пациента
Выразите уверенность в полном успехе будущего лечения
Сбор сексуального анамнеза
Обычно спрашивайте всех пациентов об их половой жизни:
Добавьте пункты о сексуальной жизни в ваш бланк истории болезни (амбулаторной карты)
Используйте скрининг-тест для выявления скрытой ЭД (см. Таблица 7)