Курсовая работа: Взаимоотношения врача и пациента при лечении половых расстройств у мужчин

Нормальные возрастные изменения, часто неправильно оцениваясь пациентами, ведут к эмоциональным расстройствам (например, к тревоге). (Таблица 7). У большинства мужчин с возрастом происходит ослабление спонтанной эрекции в ответ на мысли и действия сексуального характера. Постоянно легко достижимая у юношей, такая эрекция начинает исчезать в среднем и даже в молодом возрасте у мужчин, страдающих диабетом, гипертонией или болезнью почек. Часто нужна прямая стимуляция пениса, чтобы добиться и поддержать эрекцию. Рефракторный период, после цикла эрекция-эякуляция, становится длиннее с возрастом. Эти физиологические изменения, при которых происходит исчезновение почти автоматической эрекции, часто воспринимаются мужчинами как начало импотенции. Пациенты становятся тревожными, испытывая на фоне этого дополнительные эректильные трудности. Информация от врача об этих возрастных изменения может быть чрезвычайно полезна. Просвещение пациентов является первым этапом лечения.

Таблица 7. Изменения в сексуальной функции мужчин с возрастом

Необходимо больше времени и/или больше прямой физической стимуляции пениса для достижения эрекции

Меньше возбуждение, появляется отставленная эякуляция

Эрекция не такая твердая как раньше, удлиняется рефракторный период перед второй эрекцией

Появляются физиологические и психологические факторы риска развития ЭД

Партнеры у пациентов могут быть очень разными. Мужчины могут иметь половые отношения с одним или несколькими партнерами. Сексуальные отношения могут быть гетеросексуальными, гомосексуальными или бисексуальными. Проблемы взаимоотношений с партнером (выбор партнера, участие партнера в сексуальных отношениях, психология партнера) могут отрицательно воздействовать на эректильную функцию. В некоторых случаях, партнерша пациента с ЭД в постменопаузе с сухостью влагалища нуждается в приеме эстрогенов. Сухость влагалища может также быть результатом заболевания диабетом или побочным эффектом некоторых медикаментов. Женщина и ее партнер могут неправильно интерпретировать недостаточную любрикацию как признак потери желания заниматься сексом. Вагинальная сухость или атрофические процессы влагалища приводят к болезненности во время полового акта, и женщина быстро теряет желание заниматься сексом.

Фактор отношений играет большую роль в развитии ЭД. На ранних стадиях отношений партнеры внимательны и чувственны. С течением времени острота ощущений снижается и секс становится чем-то рутинным. Хорошие эмоциональные отношения между партнерами необходимы для полноценной сексуальной жизни. Врач может рекомендовать парам ввести в свой репертуар новые сексуальные приемы и удлинить стадию игр, предваряющих сексуальную близость. Следует рассмотреть вопрос об использовании увлажняющей смазки или заместительной терапии эстрогенами. Если мужчина лечится по поводу ЭД, и его партнер физиологически не готов к увеличению половой активности и испытывает боль, то это может отрицательно сказаться на результатах лечения. Включение партнера в обсуждение проводимого лечения с целью выработки единой стратегии всегда приносит положительные плоды, так как способствует лучшему пониманию парами друг друга.

С помощью здорового образа жизни можно снизить интенсивность ЭД и улучшить физическое здоровье пациента (Таблица 8). Пациенты должны понять - то, что вредно для сердца, периферической сосудистой системы или нервной системы - вредно для эрекции. Необходимо настоять на отказе от употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики, табак). Проблема с эректильной функцией у курящего пациента является хорошей мотивацией для отказа от курения. Следует назначить диету с пониженным содержанием жиров и холестерина, нормализовать уровень глюкозы крови и снизить потребление соли у пациентов с гипертензией. Дозированные физические нагрузки способны увеличить сердечный выброс и улучшить периферическое кровообращение, а также снизить риск развития инфаркта у пожилых пациентов.

Таблица 8. Рекомендации по здоровому образу жизни для пациентов с ЭД

Отказ от курения и/или других психоактивных веществ (включая алкоголь)

Соблюдение диеты с низким уровнем жирных кислот и холестерина

Физические упражнения

Регулярный прием препаратов, необходимых при наличии болезней сердечно-сосудистой системы и диабете у пациента

Исключение стрессов

Оптимизм в отношении скорой нормализации эректильной функции вследствие лечения

Необходимо провести смену принимаемых препаратов, которые отрицательно влияют на эректильную функцию, однако только в случае, когда клиническое состояние больного это позволяет. Иногда можно добиться успеха, заменив бета-адрено-блокаторы типа пропранолола (анаприлина) на антагонисты кальция типа верошпирона (верапамила) или просто снизив дозировку дигоксина. Подбор препарата проводится строго индивидуально в зависимости от клинических показаний.

Методы лечения

Методы лечения ЭД чрезвычайно разнообразны, сюда относятся оральные медикаменты, трансуретральные суппозитории, интракавернозные инъекции, вакуумные устройства и хирургические методы. Новейшим оральным препаратом является силденафил (виагра). Силденафил эффективен практически при всех типах ЭД - органической, психогенной и смешанной[6]. Силденафил обеспечивает более легкое возникновение эрекции в ответ на стимуляцию. Влияние на либидо не оказывается, однако оно может увеличиваться опосредованно в связи с улучшившейся эректильной функцией.

Оральные медикаменты

Силденафил блокирует активность v-фосфодиэстеразы, таким образом коГМФ не переходит в ГМФ Это приводит к расслаблению неисчерченных мышечных волокон пещеристых и губчатых тел пениса, удлиняя эрекцию и повышая ее качество. Так как действие силденафила заключено в воздействии на v-фосфодиэстеразу, а этот энзим определяется только в пенисе, силденафил не имеет других органов-мишеней кроме пениса. Воздействие на другие части тела минимально, если вообще существует. Использование силденафила совместно с нитратами может вызвать вазодилятацию и гипотензию, поэтому совместное применение этих препаратов противопоказано.

Эффект от лечения силденафилом статистически лучше на всех рекомендуемых дозах. Начальная дозировка силденафила составляет в среднем 50 мг (1 таблетка) назначаемая однократно за 1 час до полового акта. Дозировка в 25 мг назначается пожилым или ослабленным пациентам, страдающим от поражения сердечно-сосудистой системы, почек или печени, принимающим цитохром p450 ингибитор, имеющим повреждение спинного мозга, которое обуславливает большую восприимчивость к препаратам, улучшающим эрекцию. В случае отсутствия клинического эффекта доза силденафила может быть повышена до 100 мг, однако дальнейшее увеличение дозы не рекомендуется. Прием жирной пищи после приема препарата уменьшает абсорбцию силденафила и снижает эффективность лечения. Выбор приема препарата должен быть индивидуализирован из-за широкого диапазона периода полураспада (1-4 часа) и физиологической изменчивостью ответа у разных мужчин.

Зарегистрированные побочные эффекты силденафила включают головную боль, диспепсию и нечеткость зрения, которое, вероятно, является следствием слабого ингибирования vi-фосфодиэстеразы сетчатки. Однако не сообщалось о серьезности этого побочного эффекта и указанные изменения полностью обратимы. Большинство людей, сообщивших об этом явлении, по-прежнему продолжают прием препарата вследствие его эффективности. Могут отмечаться некоторые изменения в артериальном давлении, но они не существенны и не имеют клинической значимости.

Американский кардиологический колледж рекомендовал осторожно использовать силденафил у пациентах с сердечно-сосудистой недостаточностью. Сюда относятся пациенты: (1) принимающие большие дозы гипотензивных средств, (2) имеющие в анамнезе недавно перенесенные тяжелые ангины или инфаркт миокарда, (3) имеющие тяжелую левожелудочковую недостаточность и низкое артериальное давление или малый сердечный выброс и (4) принимающие препараты, которые могут продлевать период полураспада силденафила, угнетая печеночный цитохром p450 3a4 системы. Пациентам, постоянно или иногда принимающим нитраты, нельзя назначать силденафил из-за возможности снижения артериального давления и вазодилятации. Препарат не вызывает зависимости. Наиболее вероятно, что пациент, принимающий силденафил некоторый период времени и имеющий хорошие показатели эрекции, впоследствии продолжит полноценную половую жизнь без всякого лечения.

Йохамбин (yohimbine) - другой пероральный препарат, существующий уже много лет. Его эффективность при ЭД никогда не была ясно доказанной, особенно в сравнении с эффектом плацебо. Результаты лечения были несколько лучше при ЭД психогенной этиологии, в то время, как ЭД органической этиологии не реагировала на прием препарата. Побочные эффекты в виде гипертонии и тахикардии, несовместимость с большинством антидепрессантов, противопоказание для приема у пациентов с сердечно-сосудистой болезнью делают йохамбин значительно менее полезным чем силденафил. Американская урологическая ассоциация не рекомендует йохамбин для лечения эректильной дисфункции.

Пероральные препараты, которые, вероятно, скоро будут одобрены к применению, включают апоморфин (apomorphine) и фентоламин (phentolamine). Апоморфин назначается под язык и, по сообщениям, является эффективным при лечении ЭД у многих мужчин. Самая большая проблема - тошнота, но последние исследования обещают решить эту проблему. Пероральный фентоламин также благоприятно воздействует на ЭД, основной побочный эффект - головные боли. В настоящее время имеющиеся данные не достаточны для сравнения эффективности этих препаратов с силденафилом.

Увеличение уровня тестостерона, достигаемое путем назначения инъекционных или аппликационных препаратов, является лечением выбора для пациентов с гипогонадотропизмом, диагностируемом по уровню утреннего свободного сывороточного тестостерона. В целом, повышение уровня тестостерона связано с увеличением интенсивности либидо. Такое повышение может благоприятно воздействовать на эрекцию, не только повышая половое влечение, но и задействуя другие нейрогормональные механизмы. Однако полагаться исключительно на тестостерон для восстановления эректильной функции неблагоразумно. Увеличения уровня тестостерона требует полного мониторинга за состояние организма и настороженности в ?