Реферат: Аденоми гіпофіза з інсультоподібним течією: діагностика, хірургічне лікування

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Особисто проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури. Спільно з науковим керівником академіком АМН України Зозулею Ю.П. сформульовано ціль і завдання дослідження, обговорені результати і висновки. Самостійно проведені клінічні дослідження й аналіз результатів проведених хірургічних втручань.

Дисертант особисто виконав аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, написав всі розділи дисертації, зробив оформлення ілюстративного матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на ІІІ з‘їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003 рік) та на науково-практичній конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю НМУ імені О.О.Богомольця (Київ, 2003 рік).

Апробація дисертації відбулася на засіданні Вченої Ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів (5.10.2007), протокол засідання № 17.

Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковані у 4 статтях у вітчизняних фахових виданнях, визначених ВАК України та 4 тезах доповідей на з‘їздах та конференціях.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, списку використаних літературних джерел, додатків. Обсяг дисертації становить 140 сторінок, робота ілюстрована 20 таблицями та 19 рисунками, разом із списком джерел та додатками складає 175 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 228 найменувань, з них кирилицею 48, латиницею -180.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова АМН України». Робота базується на вивченні 92 спостережень хворих з аденомами гіпофіза з інсультоподібним перебігом, які були оперовані у 1996 - 2006 рр. Дані спостереження є вибіркою з майже 2 тис. випадків аденом гіпофіза у хворих, які перебували на лікуванні в Інституті в зазначений проміжок часу. Середній вік хворих досліджуваної групи – 43,7 роки. Найстаршою була жінка 64 років, наймолодшим - чоловік 19 років. Різниці між загальною кількістю чоловіків та жінок практично не було. Середній вік в обох статевих групах також не відрізнявся. Контрольну групу склали 30 хворих, оперованих з приводу аденом гіпофіза в 2005-2006 рр. в інституті нейрохірургії. Це хворі з класичним, поступово-прогредієнтним перебігом захворювання, всі випадки верифіковані гістологічно. До групи включені порівну (по 15 хворих ) жінки та чоловіки, віком від 20 до 67 років, середній вік склав 40,6 роки.

Всім хворим проведене повне клініко-інструментальне обстеження, яке включало детальне вивчення анамнезу захворювання, неврологічне, нейроофтальмологічне (в динаміці), отоневрологічне обстеження, застосовувались сучасні інструментальні нейровізуалізуючі методи обстеження, загальноклінічні, біохімічні та серологічні лабораторні дослідження. В 45 % випадків хворі були переведенні з інших лікувальних установ України різного профілю, в тому числі, неврологічних та нейрохірургічних стаціонарів, після проведеного первинного обстеження та консервативного лікування. При вивченні цих випадків враховувались дані представленої медичної документації (деталізація анамнезу), а також дані раніше проведених лабораторних та інструментальних досліджень. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних, динаміці зорових розладів, особливостям неврологічних та ендокринних порушень.

Краніографічні обстеження проводили всім пацієнтам. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії виконані практично всім хворим. Обмеженням могла була лише велика вага хворого (більше 130 кг у 2 випадках). Комп’ютерно-томографічні дослідження проведені на апараті «Соматом» (фірми «Siemens»), який встановлений в Інституті нейрохірургії, а також на спіральних комп’ютерних томографах Somatom фірми Siemens в центрі променевої діагностики АМН України. На вищезгаданих як аксіальних, так і спіральних томографах виконувались також і уточнюючі контрастні дослідження з внутрішньовенним підсиленням препаратами тріомбраст та ультравіст (15 досліджень), контрольні післяопераційні обстеження. При обстеженнях на спіральних томографах при проведенні диференційної діагностики зі злоякісними пухлинами виконано 3D-комп’ютерну реконструкцію кісток основи черепу в 3 випадках. Магнітно-резонансні обстеження виконувались на апараті Образ-1 напруженістю магнітного поля 0,2 Тс, що установлений в Інституті нейрохірургії, а також на апаратах виробництва фірми Siemens з напруженістю поля 1,5 Тс в центрі променевої діагностики АМН України. З 2006 р. деякі обстеження виконані на сучасному магнітно-резонансному томографі (Siemens) відділу нейровізуалізуючих досліджень інституту нейрохірургії. На вказаних МР-томографах виконано ще 9 контрастних досліджень з препаратом “магневіст”(гадолініум), 13 МР-ангіографій, проводились МР-динамічні та контрольні обстеження.

Дані про інструментальні дослідження, що були виконані хворим приведені в табл. 1.

Таблиця 1.

Обсяг застосування основних інструментальних методик дослідження у хворих з інсультоподібним перебігом аденом гіпофіза

Метод дослідження	Кількість хворих
Абсолютна кількість	( %)
Рентгенографія турецького сідла	92	100%
Комп’ютерна томографія аксіальна (АКТ)	90	98%
Спіральна КТ (СКТ)	8	9%
АКТ та СКТ з контрастом	15	16%
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)	92	100%
МРТ з контрастом	9	9,8%
МР- ангіографія	13	14%
Селективна ангіографія	12	13%

В якості допоміжних застосовувались методи ультразвукової діагностики, а саме доплерогафія судин головного мозку, у 8 хворих. Двом хворим проведено радіоізотопне дослідження з туморотропним Тс-99 (ОФЕКТ) при велетенських пухлинах.

Усім хворим проведено визначення рівнів тропних гіпофізарних гормонів: соматотропіну (СТГ), пролактину (ПРЛ), тиреотропіну(ТТГ), кортикотропіну (АКТГ); а також (за показами у 44 пацієнтів ) гормонів щитоподібної залози та кортизолу в сироватці крові радіоімунним методом. Визначали базальний рівень (БР) цих гормонів (забір крові проводили зранку, натщесерце) переважно на базі радіоізотопної лабораторії інституту. Дослідження АКТГ та контрольні дослідження деяких гормонів на етапі післяопераційного спостереження хворих проводились в інших лабораторіях м.Києва (“Діла”,”МТМ”).

За клінічним перебігом захворювання наші хворі були розділені на дві групи. Групу з гострим перебігом захворювання склали 52 хворих (57 %), групу з підгострим перебігом – 40 хворих (43 %). Головним критерієм розподілу хворих в підгрупах була бурхливість розвитку клінічної симптоматики, причому в групі з гострим перебігом загальномозкова симптоматика домінувала над вогнищевою, а в групі з підгострим перебігом була менш вираженою, порушень свідомості не було. Особливостей вікового складу всієї досліджуваної групи аденом гіпофіза не було, середній вік хворих склав 43,6 років, що відповідає середньому віку хворих у контрольній групі – 40,6 років. Статевий розподіл та середній вік в підгрупах не мав статистично достовірних особливостей.

Всі 92 пацієнта були оперовані. За хірургічним доступом у 91 хворого (99 %) операції виконано транссфеноїдальним доступом, лише у 1 – транскраніальним (одностороннім субфронтальним), 1 %. 84 (91,3 %) хворих раніше не оперувались, аденоми гіпофіза у них виявлені вперше. У 8 (8,7 %) хворих операції на аденомі гіпофіза були повторними (інсультоподібний перебіг при продовженому рості пухлини), при цьому у трьох з них первинні операції були також з приводу аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, а у 5 - на первинних операціях не було виявлено ознак порушення кровообігу в пухлині.

Операції проводились у різні строки від початку захворювання, що було пов’язано переважно із затримкою надходження хворого до спеціалізованого стаціонару, тривалим лікуванням в нехірургічних стаціонарах з хибними діагнозами, тривалим обстеженням тощо. Таким чином, орієнтуючись на гострий епізод початку захворювання, розподіл 92 операцій за строками їх проведення був такий:

- на першому тижні – 19, (20,7 % спостережень), з них лише 2 протягом перших 24 годин захворювання;

- на першому місяці захворювання – 41 операція (44,6 %);

- після місяця від гострого епізоду – 32 операції (34,7 %).

Найближчі результати хірургічного лікування оцінювались за такими основними критеріями як регрес загальномозкової симптоматики, регрес зорових та окорухових порушень, відновлення нормальної ендокринної функції та необхідність замісної гормональної терапії. Віддалені результати хірургічного лікування були оцінені у всіх хворих. Середній катамнез склав 4,3 роки.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У 56,5 + 5,2 % хворих провокуючим фактором було підвищення артеріального тиску в стресових ситуаціях (нервово-емоційне та фізичне перенапруження), що є статистично достовірним, порівняно із групою контролю – р<0,05. Певна статистична тенденція присутня і щодо таких провокуючих факторів, як оперативні втручання на щитоподібній залозі, внутрішніх органах (3,3+ 1,9%) та променева терапія (2,2+ 1,5%), що, безперечно, можна розглядати як стресові фактори. У 4 хворих (4,4+ 2,1%) порушення кровообігу в аденомі відбулися на фоні терапії великими дозами бромкриптину, що має велике значення для спостереження та консервативного лікування аденом гіпофіза.

Основні клінічні симптоми аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом представлені в табл.2.

Таблиця 2

Частота основних клініко-неврологічних проявів аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом та їхній розподіл по клінічних підгрупах

Симптоми	Кількість випадків у підгрупі з гострим перебігом захворювання, n=52		Кількість випадків y підгрупі з підгострим перебігом захворювання, n=40		Всьо-го ви-пад-ків	Частота сим-птому у % (M+ m)
	Абс.	%	Абс.	%
Порушення свідомості:	23	44,2+ 6,9	0	0	23	25,0+ 4,5
-Приглушення	15	28,9+ 6,3	0	0	15	16,3+ 3,9
-Сопор	6	11,5+ 4,4	0	0	6	6,5+ 2,6
-Кома	2	3,8+ 2,7	0	0	2	2,1+ 1,5
Інтенсивний головний біль	52	100	38	95,0+ 3,4	90	97,8+ 1,5
Нудота, блювання	50	96,2+ 2,7	14	35,0+ 7,5	64	69,6+ 4,8
Менінгеальний с-м	12	23,1+ 5,8	1	2,5+ 2,5	13	14,1+ 3,6
Окорухові розлади	15	28,8+ 6,3	18	45,0+ 7,9	33	35,9+ 5,0
Раптова поява або посилення зорових порушень, що вже існували	48	92,3+ 3,4	19	47,5+ 7,9	67	72,8+ 4,6
Порушення полів зору	43	82,7+ 5,2	11	27,5+ 7,1	54	58,6+ 5,1
Гіпертермія та інші діенцефальні розлади	5	9,6+ 4,1	1	2,5+ 2,5	6	6,5+ 2,6
Судоми	2	3,8+ 2,7	0	0	2	2,2+ 1,5
Ознаки гормональної недостатності (слабкість, блідість та сухість шкіри, лабільність артеріального тиску зі схильністю до гіпотонії, тощо)	27	51,9+ 6,9	14	35,0+ 7,5	41	44,6+ 5,2

Порушення полів зору спостерігались не у всіх хворих з порушеною гостротою зору ( 54 спостереження, 58,6+ 5,2 % ), що має певну відмінність від типового перебігу аденом, де частота порушень гостроти зору та порушень полів практично співпадають. Основною особливістю вогнищевої симптоматики при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом є висока частота окорухових розладів (35,9+ 5,0%), які виникали стрімко, протягом доби, а, інколи, і одночасно із інсультоподібним дебютом захворювання. Найчастіше зустрічалась одностороння тотальна офтальмоплегія або одностороннє ураження ІІІ пари черепно-мозкових нервів.

В наших спостереженнях кількість клінічно гормонально активних та неактивних аденом була приблизно однаковою (49 та 51% відповідно). Порівняння з контрольною групою, де частка гормонально неактивних пухлин склала 35 % має статистичну тенденцію. Серед гормонально активних пухлин в нашій групі 34 (36,9 %) були пролактинсекретуючими, 5 (5,4 %) – СТГ-продукуючими, ще 5 (5,4 %) мали змішану гормональну активність СТГ та пролактину. Симптоматика хвороби Кушинга у поєднанні з гіперпролактинемією спостерігалась у 1 хворої. Різниця в частоті пролактином в порівнянні із контрольною групою виявилась недостовірною, хоча відсутність випадків класичної хвороби Іценка-Кушинга та дещо менша кількість випадків акромегалії являє собою виразну статистичну тенденцію.

Ознаки гіпопітуітаризму, або ж недостатності тропних гормонів гіпофіза, спостерігались у 41 хворого ( 44,6+ 5,2% ). Вони спостерігались в групі з гострим перебігом у 27 хворих та з підгострим перебігом у 14 хворих. Висока частота гіпопітуітарних порушень у порівнянні з контрольною групою є статистично достовірною ( р<0,05 ) і є характерною ознакою клінічного перебігу аденом в досліджуваній групі. Клінічні прояви гіпопітуітаризму у вигляді артеріальної гіпотонії, брадикардії, блідості та сухості шкіри, ламкості волосся та нігтів, порушення моторики кишечника, астеноневротичних порушень потребують правильної та своєчасної оцінки та призначення адекватної замісної гормональної терапії з перших днів захворювання. В наших спостереженнях клінічні прояви гіпопітуітаризму, які більше зумовлені недостатністю АКТГ, а отже і стероїдів, з‘являлися швидше, вже на першому тижні захворювання, а потім мали тенденцію до компенсації. Зміни, пов‘язані із недостатністю гормонів щитоподібної залози, статевих гормонів, гормону росту розвивалися більш повільно, та проявляли себе починаючи з 2 – 3 тижня захворювання. Тотальні крововиливи та некрози в аденомі гіпофіза призводили до стрімкого, протягом декількох днів, падіння рівня гормону, який був до того підвищений завдяки пухлинній гіперсекреції. Більш вираженим такий ефект був у пролактин-секретуючих пухлин, меншим – у чистих СТГ-ом. Незважаючи на значні розміри пухлин, та, особливо, прояви стрімкої компресії пухлиною оточуючих мозкових структур, стійкі явища нецукрового діабету спостерігались лише у 3 хворих (3,3 %).

Оцінка гормональної недостатності має обов‘язково проводитись із визначенням тропних гормонів гіпофіза в сироватці крові. При цьому доцільним є визначення АКТГ, кортизолу, ТТГ, тироксину в сироватці крові. Замісну терапію слід спрямовувати на заміщення стероїдів та гормонів щитоподібної залози, орієнтуючись при цьому на базальний рівень кортизолу та вільного Т4 сироватки крові. Досить важливим виявився контроль рівня цукру та основних іонів сироватки крові. У 13 хворих з гіпопітуітаризмом була відмічена гіпоглікемія, у 6 - гіпонатріємія, у цих хворих клінічний стан був значно обтяжений метаболічними порушеннями та створював складну для діагностики та лікування клінічну картину.

Інструментальна діагностика аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, враховуючи нетиповість клінічної симптоматики, має зразу ж включати диференціацію з іншими захворюваннями ЦНС, що протікають гостро, насамперед, із судинними та запальними захворюваннями. У всіх наших хворих були присутні зміни турецького сідла за первинним типом, що може вказувати на діагноз аденоми гіпофіза вже на догоспітальному етапі. У 23 хворих (25 %) виявлені ознаки локальної інвазії пухлини у вигляді деструкції турецького сідла в різних напрямках.

Комплекс обстеження хворого з інсультоподібним перебігом аденоми гіпофіза має включати себе, крім обов‘язкової рентгенографії черепа, ще й комп‘ютерну та магнітно-резонансну томографії. Поєднання даних рентгенографії, комп‘ютерної томографії та МРТ було достатньо для встановлення діагнозу в більшості випадків ( у 81 хворого, 88,4 % ). Досить частою була необхідність у проведенні диференційної діагностики з ендоселярними аневризмами. Вона проводилась у 11 (11,9 %) хворих. Головним методом для цього була селективна ангіографія, допоміжним – МР-ангіографія. Найбільш інформативною в наших дослідженнях виявилась магнітно-резонансна томографія завдяки можливості уточнення взаємин пухлини із оточуючими мозковими структурами, хіазмою та кавернозними синусами, а також можливості визначення відстані між інтракавернозними ділянками ВСА на коронарних зрізах, що мало особливе значення для планування транссфеноїдальних втручань.

На основі комплексної оцінки даних інструментальної діагностики було уточнено розподіл пухлин в нашій групі за розмірами та поширенням, встановлено їхні важливі відмінності. Насамперед, виявлена велика частка пухлин з вертикальним розміром > 2,5см - 69,6+ 4,8 % (проти 46,7+ 9,1 % в контрольній групі), при чому в підгрупі з гострим перебігом захворювання частка таких пухлин сягала 92,3 %. Відмічена висока кількість пухлин з параселярним інвазивним ростом, 37,0+ 2,2 % спостережень (проти 16,6+ 6,8 % в контрольній групі, р<0,05), що підкреслює більшу активність та агресивність пухлин, що перебігають інсультоподібно. Також привернула до себе увагу відсутність мікроаденом та незначна (2,2 %) кількість ендоселярних пухлин.

Строки оперативних втручань були різними. На них впливали проблеми із первинною діагностикою аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, велика частка хибних діагнозів та тривале неадекватне консервативне лікування в стаціонарах різного профілю. Таким чином, на першому тижні захворювання було прооперовано лише 18 хворих (19,6 %), на 2 - 4-му – 41 ( 44,6 % ), а 33 (35,4 %) хворих було прооперовано взагалі у строки більше 1 місяця після інсультоподібного дебюту захворювання.