Реферат: Анатомия желудка
Данные осмотра.
Лабораторные данные.
Данные инструментального исследования.
Жалобы (см. выше).
Данные осмотра.
Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:
1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.
2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow's node).
3. Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish's node).
4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).
5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer's shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга.
Данные лабораторного исследования.
В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.
Данные инструментального исследования.
Рентгенологическое исследование.
Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.
Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).
Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.
Лапаротомия.
Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.
УЗИ и КТ
УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.
Дифференциальная диагностика.
Язвенная болезнь.
Предметом дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средств,которые проводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не является критерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.
| Язва | Доброкачественная | Злокачественная |
| Форма | Округлая или овальная | Неправильная |
| Контуры | Округлые "выраженные" | Неправильно волнообразные или изломанные |
| Края | На уровне окружающих тканей или приподнятые | Всегда приподнятые более темной окраски |
| Дно | Желтый фибрин или засохшая кровь | Некротическая ткань |
| Кровоточивость | Редко, из дна | Часто, из краев |
| Петехии в окружающих тканях | Иногда | Редко |
| Изъязвление в окружности | Никогда | Часто |
| Радиальные складки | Часто | Редко |
| Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну | Иногда | никогда |
Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являются диффузные нарушения. При язве имели бы значение целенаправленная эксцизия с краев, что является технически нелегким и лишь изредка может удастся настолько, что принесет практические результаты. Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома.
Доброкачественные изменения антрума.
Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.
При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:
1. Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной.
2. Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является предраковым состоянием. "Доброкачественные изменения антрума" относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.
Абнормальные складки и полипы.
Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.
Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.