Реферат: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст.
Движение языка функционально удовлетворительны.
Речь. Расстройств речи нет.
Читает и пишет хорошо.
Походка больного: обычная.
Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
Status localis
Пульсация артерий верхних конечностей определяется во всех доступных точках. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. Стопы прохладные, чувствительность сохранена, движения в полном объёме. Конечности имеют одинаковую длину. Левая стопа несколько отёчна. Наблюдается гиперпигментация кожи голеней.
Предварительный диагноз и его обоснование
После первичного осмотра больного ему поставлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Основное сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. В ходе данных заболеваний у больного развились осложнения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на момент поступления: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти, сухость кожных покровов, повышенная ломкость ногтевых пластинок, головные боли, нарушение сна и т. д.
В ходе проведённого осмотра были выявлены поражения сердечно- сосудистой и эндокринной систем. Основным фактором развития атеросклероза является сахарный диабет. По мере ухудшения состояния больного, что связано с неправильным питанием, употреблением алкоголя, стали видимыми симптомы характерные для сахарного диабета - судороги икроножных мышц и мышц стопы, парестезии, онемение пальцев рук и ног, отсутствие пульсации сосудов нижних конечностей.
Дополнительные методы исследования
I. Лабораторные методы:
1. Анализ крови (других анализов крови в истории болезни представлено не было)
| Компоненты крови | 29.09.05. | 2.10.05. | 7.10.05 | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 114 | 117 | 130 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,92 | 0.90 | 1,01 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 3,7 | 3,9 | 3,9 | 4,5-5,1 | 1012 /л |
| Лейкоциты | 7,5 | 6,8 | 7,0 | 4,78-7,68 | 109 /л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1 | 1 | 2 | 1 – 6 | 109 /л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 77 | 76 | 66 | 47 – 72 | 109 /л |
| Лимфоциты | 17 | 17 | 18 | 19 – 37 | % |
| Моноциты | 3 | 3 | 4 | 3 – 11 | % |
| СОЭ | 40 | 20 | 18 | менее 15 | мм/час |
Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
Общий анализ мочи (других анализов мочи в истории болезни представлено не было)
| Показатель | Характеристика |
| Цвет | св-желтая |
| Прозрачность | сл. мутная |
| Белок г\л | Отр. |
| Относительная плотность | 1030 |
| Глюкоза | Отр. |
| Лейкоциты | 3-4 в п.зр. |
| Эпителий | плоский незначительно |
| Эритроциты | Отр. |
| Соли | Отр. |
Заключение: все показатели в пределах нормы
2.Биохимический анализ крови (29.09.05.); (других биохимических анализов в истории болезни представлено не было)
| Показатели | 27.09.05. | Норма |
| Билирубин общий | 11,0 | 3,5 – 19,0 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 1 | 0-7 мкмоль/л |
| Общий белок | 80,1 | 65 – 85 г/л |
| Глюкоза | 4,7 | 3,3 – 5,5 ммоль/л |
| Мочевина | 3,3 | 3,5 – 9,0 ммоль/л |
| Креатинин | 78,5 | 53 - 97 ммоль/л |
| Холестерин | 7,1 | 3,64-6,8 ммоль/л |
| ЛПНП | 70 | 35-55 у. е. |
| Триглицериды | 2,1 | 0,1-1,65 г/л |
Заключение: повышен уровень холестерина, ЛПНП, триглицеридов
3. Пероральный тест толерантность к глюкозе
Заключение: сахарный диабет.
II . Ангиография сосудов нижних конечностей
Клинический диагноз и его обоснование
После сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больного ему поставлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Основное сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. В ходе данных заболеваний у больного развились осложнения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на момент его пребывания в больнице: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти, сухость кожных покровов, повышенная ломкость ногтевых пластинок, головные боли, нарушение сна и т. д. Кроме того о правильности постановки диагноза свидетельствуют данные лабораторных анализов: повышенный уровень холестерина (7,1 ммоль/л), ЛПНП (70 у.е.), триглицеридов (2,1 г/л).
В ходе проведённого осмотра были выявлены поражения сердечно- сосудистой и эндокринной систем. Основным фактором развития атеросклероза является сахарный диабет. По мере ухудшения состояния больного, что связано с неправильным питанием, употреблением алкоголя, стали видимыми симптомы характерные для сахарного диабета - судороги икроножных мышц и мышц стопы, парестезии, онемение пальцев рук и ног, отсутствие пульсации сосудов нижних конечностей.
План и методы лечения больного.
Предполагаемый метод лечения только консервативный.
Схема консервативного лечения:
Лист назначений
| Стол №9 | 27.09.2005. | ||
| Хлеб | 150 г | 27.09.2005. | |
| Инсулин НПХ | 14 ед | 28.09.2005. | |
| Инсулин Р | 14 ед | 28.09.2005. | |
| Инсулин Р | 6 ед | 30.09.2005. | |
| Инсулин Р | 8 ед | 1.10.2005. | |
| Инсулин НРХ | 14 ед | 2.10.2005. | |
| Sol. Ciprofloxacini | 100 ml | в/в, капельно | 27.09.2005. |
| Sol. Metolacer-retard | ½ tab | Утром | 27.09.2005. |
| Prestarinum | 4 mg | Утром | 27.09.2005. |
| Nistatini | 500 000 ed | 4 р/д | 27.09.2005. |
| Sol. Cefasolini | 1.0 | 2 р/д в/в | 29.09.2005. |
| Sol. Zincomicini | 300 mg | 2 р/д в/м | 27.09.2005. |
| Sol. Proserini | 1.0 | в/м | 27.09.2005. |
| Ac. Ascorbinici | 5 dragee | 3 р/д | 29.09.2005. |
| Sol. Cefax | 1.0 | 2 р/д в/в | 27.09.2005. |
| Sol. Albe | 1 ml | п/к | 30.09.2005. |
Диета - обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
| Прием пищи | Объем в % |
| Первый завтрак 8 ч. | 20 % |
| Второй завтрак 12 ч. | 10 % |
| Обед 14 ч. | 20-30 % |
| Полдник 17 ч. | 10 % |
| Ужин 19 ч. | 20 % |
| Второй ужин 21 ч. | 10% |
Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением винограда, персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с большой примесью отрубей.
Продукты, богатые витаминами: А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой, пантотеновой кислот - гречневая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль, горох и т. д.
Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа, треска и т. д.