Реферат: Детоксицирующие перфузии
8/0
19/0
Итого
27/20
45/20
33/1
16/0
121/41
Примечание: мужчины/женщины
Все больные получали комплексное комбинированное лечение, которое включало дренирование, трансторакальную или эндобронхиальную санацию легочно-плевральных очагов деструкции, целенаправленную комбинированную общую и местную (эндобронхиальную и внутриплевральную) антибактериальную терапию, традиционную дезин-токсикационную, иммунокоррегирующую, гемокомпонентную, противосвертывающую, гемореологически активную, антипротеазную и антигипоксическую терапию, комбинированное парентеральное питание, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, стимуляцию процессов регенерации, физиотерапию и т.д.
В зависимости от вида проводимой операции экстракорпоральной детоксикации больные были разделены на 2 основные группы:
1-я группа - 98 больных, лечившихся в клинике в период с 1987 по 1990 г.г., и 2-ая группа - 64 пациента, проходивших лечение в период с 1990 по 1992 г.г. Такое разделение связано с использованием разных патогенетических подходов к включению методов экстракорпоральной детоксикации в комплексную терапию больных ЛПД. У больных 1-ой группы из экстракорпоральных методов детоксикации использовали изолированный обменный плазмаферез.
У больных 2-ой группы тактика использования экстракорпоральной детоксикации была иной. Во-первых, все больные получали предперфузионную подготовку, направленную на разблокирование периферической микроциркуляции, усиление лимфатического дренажа тканей и вывода токсинов из клеток. Противопоказанием к проведению предперфузионной подготовки считали недостаточность кровобращения по малому кругу кровообращения. Схема предперфузионной инфузионно-трансфузионной подготовки приведена в практических рекомендациях. Во-вторых, применяли комбинацию различных технологических способов обработки крови в рамках единой операции. При этом стремились к сочетанию трех основных путей воздействия на токсическое начало - элиминации, фиксации и биотрансформации токсинов за счет аффереза плазмы (плазмообмен), ее сорбции (плазмосорбция) и оксигенации реинфузируемой крови (гемоксигенация). В-третьих, у больных 2-ой группы стремились к максимально возможному (насколько это позволяла клиническая ситуация и показатели протеинограммьц сокращению времени между проведением детоксицирующих перфузий.
Кроме того, больные каждой группы были разделены на 2 подгруппы: 1А и 2А - пациенты, находящиеся в состоянии средней степени тяжести - тяжелом, 1Б и 2Б - больные в тяжелом - крайне тяжелом состоянии. Больные подгруппы Б, как правило, находились на продленной ИВЛ и инфузии катехоламинов в связи с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и нестабильными показателями гемодинамики.
Контрольную группу составили 79 пациентов с различными легочно-плевральными деструкциями, лечившихся в клинике торакальной хирургии без применения методов экстракорпоральной детоксикации. Принципы комплексного интенсивного лечения в этой группе не отличились от таковых в основной группе.
Состояние больных в процессе лечения оценивали по данным клинико-рентгенологической картины течения легочно-плевральной деструкции, уровню эндотоксемии, состоянию органов детоксикации и основных систем жизнеобеспечения. При анализе клинического течения заболевания учитывали общее состояние и жалобы пациента, данные физикального обследования. Динамику местных легочно-плевральных гнойно-деструктивных изменений контролировали методами рентгенографии и полипозиционной рентгеноскопии.
Оценивали общеклинические анализы крови и мочи, лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу (1941). Биохимические исследования выполнялись на полуавтоматических анализаторах "Abbot-Spectrum" (США) и "Technicon" (США). Оценивали уровень общего белка и протеинограмму, креатинина, остаточного азота мочевины, билирубина, ACT, АЛТ, гаммаГТП, ЩФ, сахара, калия и натрия сыворотки крови. Определяли состояние свертывающей системы крови, иммуноглобулины, ЦИК, СРВ, реакцию торможения миграции лейкоцитов с неспецифическими митогенами - фитогемагглютинином и конкавалином А. Для оценки кислородотранспортной системы изучали газовый состав артериальной и смешанной венозной крови при помощи автоматического газоанализатора ABL-330 ("Radiometr", Дания). Осмолярность плазмы крови и мочи контролировалась при помощи миллиосмометра МТ-2.
Для определения степени эндотоксемии исследовался уровень молекул средней массы по методике Малаховой М.Я. и соавт. (1989) в плазме крови, в и на эритроцитах и в моче с расчетом коэффициентов распределения плазма/эритроциты и моча/плазма и отношения Е260/Е280- Кроме того, с целью характеристики степени катаболического характера эндотоксемии изучали уровень олигопептидов в плазме крови по методу микроопределения [Северин С.Е.. Соловьев Г.А., 1989], и процентное содержание липидной фракции МСМ в плазме крови по методу М.Ш.Промыслова и соавт. (1989). Для интегральной оценки состояния клеточных мембран в условиях эндогенной интоксикации определяли редукционную активность эритроцитов в тесте с метиленовым синим [Тогойбаев А.А. и соавт., 1988].
В основе всех детоксицирующих перфузий лежала методика аппаратного плазмафереза. Перфузию проводили на фракционаторе крови непрерывно-проточного типа ПФ - 05 с использованием одноразовых магистралей ПФ - 05 (АО "Медполимер", СПб).
Для проведения операции комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции в экстракорпоральный контур вносили следующие изменения. На первом этапе (плазмообмен-гемоксигенация) плазма после фракционатора собиралась в стерильные флаконы и удалялась, а клетки крови соединялись с плазмовозмещающей средой и направлялась в массообменник-гемоксигенатор,в качестве которого использовали диализатор искусственной почки ДИП-02-02. После чего оксигенированный реинфузат собирали в депонирующий контейнер и возвращали больному. На втором этапе (плазмосорбция-гемоксигенация) после фракционатора плазма направлялась в специальный контейнер для ее сбора, из которого она насосом подачи физиологического раствора подавалась в сорбционную колонку. Последняя представляла собой флакон объемом 100 мл, рыхло заполненный 4 г адсобента "Актилен". Плазма перфузировалась в сорбционной колонке сверху вниз. После прохождения данного массообменника депурированая плазма соединялась с клеточными элементами и поступала в массообменник-гемоксигенатор. Далее ход перфузий не отличался от предыдущего этапа.
Плазмообмен и сеанс комбинированной экстракорпоральной гемокорреции представлял собой трансфузиологическую операцию, состоящую из следующих этапов: премедикация, в случае комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции предперфузионная подготовка, сосудистый доступ, стабилизация крови и основная часть операции.
Премедикация включала в себя введение по показанием кардиотонических (60 - 90 мг преднизолона), седативных средств (1-2 мл 1% раствора димедрола).
Сосудистый доступ, как правило, осуществляли путем пункции кубитальных вен с обеих сторон, а при их слабой выраженности -путем катетеризации по методике Сельдингера одной бедренной вены двумя катетерами.
Стабилизация крови проводилась гепарином из расчета 150 -300 ЕД/кг массы тела. У пациентов с признаками ДВС - синдрома проводилась региональная стабилизация крови непосредственно в зкстракорпоральном контуре с последующей нейтрализацией антикоагулянта в реинфуэионной магистрали протамин сульфатом.
Программа восполнения плазмоэксфузии строилась в зависимости от показателей протеинограммы. общего количества циркулирующего белка и выраженности анемии. Учитывая тот факт, что на момент проведения перфузии больные находились в состоянии гипотонии и гиповолемии, реинфузия составляла 120 - 150% от объема эксфузируемой плазмы.
Основные методологические принципы проведения плазмообмена и комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции представлены в таблице 2.
Таблица 2
Принципы проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции у больных острыми легочно-плевральными деструкциями
|
ПО |
К-во Просмотров: 194
Бесплатно скачать Реферат: Детоксицирующие перфузии
|