Реферат: Детоксицирующие перфузии

Результаты исследования показали, что в своем развитии эндотоксикоз при острых инфекционных легочно-плевральных нагноени­ях проходит при неблагоприятном течении заболевания три довольно отчетливых клинике-лабораторных стадии: стадию изолированной токсемии, стадию напряжения детоксицирукицих систем и стадию по­лиорганной несостоятельности.

Установлено, что на стадии изолированной токсемии основным путем формирования эндотоксикоза является продукционно-резорбционный. В этой начальной стадии развития эндотоксикоза, токсемия не выходит за пределы гемического сектора с преимущественным на­коплением эндогенных токсических субстанций на эритроцитах. Функ­циональная система естественной детоксикации организма успешно справляется с токсемической нагрузкой, обеспечивая потребности в элиминации, фиксации и биотрансформации токсических субстанций.

При прогрессировании заболевания эндотоксикоз переходит в следующую стадию - напряжения детоксицирующих систем. Для этого периода характерна недостаточность органов и систем естественной детоксикации, являвшаяся результатом как их функционального "напряжения", так и следствием их прямого токсического пораже­ния, проявляющаяся возникновением "органопатий" (токсической нефропатии, гепатопатии, вторичного метаболически обусловленного

иммунодефицита). В этой стадии отмечается существенное, досто­верное увеличение маркеров токсемии (с 17.4±1.6 до 30.7± 1.4 усл.ед., р<0.05), которое имеет двоякую причину. С одной сторо­ны, усиливаются катаболические процессы, о чем свидетельствуют характер токсемии, возрастание степени активности системной вос­палительной реакции, нарастание гипопротеинемии и обусловленное гиперметаболизмом достоверное увеличение артериовенозной разницы для р02 и SatO2 (29.4 и 48.6% соответственно), а с другой - при­соединяется выраженный ретенционный компонент, обусловленный развившейся дисфункцией составляющих функциональной системы де­токсикации.

Стадия полиорганной несостоятельности течения эндотоксикоза знаменовалась несостоятельностью как системы естественной деток­сикации, так и основных систем жизнеобеспечения организма больного. Клинически этот период характеризовался развитием сердеч­но-сосудистой и дыхательной недостаточности, острой печеночно-почечной недостаточностью. В данный период отмечалось пара­доксальное, на первый взгляд, снижение интегрального показателя токсемии крови с резким перераспределением токсических субстан­ций между клеточной и плазменной составляющими с увеличением удельного представительства последней. До предельных цифр повы­шалась редукционная активность эритроцитов, свидетельствуя о крайней степени повреждения клеточных мембран. В этой ситуации особенно важной была централизация гемодинамики с редукцией пе­риферического кровотока, что подтверждалось значительным сниже­нием ***О2 с 44.3±2.2 до 25.9±1.3 мм.рт.ст.(р<0.05) И ***SatO2 с 37.9±2.4 ДО 19.7±1.7% (р<0.01).

Полагаем, что именно констатация явлений напряжения функцио­нальной системы детоксикации на фоне выраженной токсемии являет­ся оптимальной точкой опережающего применения экстракорпорадьных детоксицирующих перфузий, которые, как известно, обладают не только свойством одномоментной элиминации циркулирующих в крови эндогенных токсических субстанций (Ерюхин И.А. и соавт., 1989), но и способностью деблокировать функциональную активность компо­нентов детоксицирующей системы за счет уменьшения выраженности токсемии и улучшения тканевой перфузий [Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Матвеев С.А., 19913.

В главе 4 представлены результаты применения операции плазмообмена в лечении 98 пациентов острыми инфекционными ЛПД. Уста­новлено, что операция плазмообмена, выполняемая в виде изолиро­ванной перфуэии в объеме 80-100% ОЦП, обладает недостаточным клиническим и лабораторным эффектом, который зависит, прежде всего, от исходной тяжести состояния больного. Однократный плазмообмен, проводимый больным, находящимся в состоянии средней степени тяжести (группа 1А) обладает отчетливо положительным воздействием на основные гомеостатические показатели. Это прояв­ляется в улучшении функционирования системы естественной деток­сикации и кислородотранспортной системы, снижении уровня систем­ной воспалительной реакции. Отмечено статистически достоверное снижение интегральной токсичности крови с 29.3±1.4 до 21.6±1.6 усл.ед. (р<0.05), преимущественно за счет плазменной составляю­щей с достоверным снижением редукционной активности эритроцитов.

"Однако, это улучшение носило отсроченный характер. Непосредственно же после перфузиологической операции происходило транзиторное нарастание интегральной токсичности крови, несмотря на значительное ее снижение в пределах экстракорпорального контура.

Это повышение содержание маркеров токсемии совпадало с улучшени­ем периферической перфузий, регистрируемое по ***р02 и ***SatO2 меж­ду артериальной и венозной кровью (11.3 и 18.1% соответственно).

В то же время у больных, находящихся в тяжелом - крайне тя­желом состоянии (стадия напряжения детоксицирующих систем - по­лиорганная несостоятельность), группа 1Б, выполнение плазмообме­на приводило к ухудшению клинического состояния пациентов с от­четливым нарастанием токсемии в ближайшем и отсроченном постперфузионном периоде наряду с резким ухудшением функционирования системы естественной детоксикации. Постперфузионное увеличение токсемии, как и у больных группы 1А, регистрировалось на фоне улучшения перфузий микроциркуляторного русла.

Анализ результатов клинической эффективности данного вида экстракорпорального пособия в обеих группах и их сопоставление с данными по изменению показателей токсемии, кислородотранспортной системы крови и функционированию систем естественной детоксика­ции перед плазмообменом и в постперфузионном периоде позволили прийти к выводу, что основной причиной неудач и осложнений про­ведения изолированного плазмообмена является "разблокирование" зон микроциркуляции тканевых массивов и легочной паренхимы и поступление в магистральный кровоток токсинов и недоокисленных продуктов метаболизма на фоне исходно скомпрометированной систе­мы естественной детоксикации. Постперфузионная "артифициальная" токсемия у больных 1Л группы является транзиторной и купируется системой естественной детоксикации в ближайшем постперфузионном периоде. В то же время, проведение изолированного плазмообмена на фоне развившейся полиорганной несостоятельности (группа 1Б) приводило к тому, что в функциональном отношениискомпрометированная система естественной детоксикации не может обеспечить достаточной депурации крови от токсических субстан­ций. Полученные данные послужили основанием для пересмотра под­ходов к проведению экстракорпоральной детоксикации при острых инфекционных легочно-плевральных деструкциях, особенно у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

Во-первых, был введен, как обязательный, элемент предперфузионной подготовки больного. Использовали модифицированную нами методику инфузионно-трансфузионной детоксикации, впервые предло­женную А.И.Уманским и соавт. (1979). Ее модификация состояла в подключении экстракорпоральной перфузии в период создания артифициальной токсемии вместо этапа форсирования диуреза. Проведен­ные исследования показали, что выполнение этого пособия позволя­ет существенно повысить уровень маркеров токсемии крови на 16.7 - 37.I% в результате "дренирования" межклеточного пространства. Результаты этих исследований изложены в главе 5.

Во-вторых, был изменен характер экстракорпорального конту­ра. •Если в предыдущий период работы (группы 1А и 1Б) использо­вался вариант экстракорпорального пособия, направленный на эли­минацию токсического начала (плазмообмен), то в последующем при­менялись комбинированные способы внеорганизменной обработки кро­ви, моделирующие элиминацию, сорбцию и биотрансформацию токси­ческих субстанций в пределах единого экстракорпорального контура в результате комбинации плазмообмена, плазмосорбции и малопоточной гемоксигенации. Проведенные исследования депурирующего эф­фекта такой комбинированной перфузии показали значительно более выраженную эффективность разработанного экстракорпорального по­собия по снижению маркеров токсичности по сравнению с традицион­ным плаамообменом.

С учетом указанных изменений, реализация усовершенствован­ного подхода к тактике эфферентной терапии в комплексном лечении острых инфекционных легочно-плевральных нагноений была осущест­влена у 64 больных, полученные результаты изложены в б главе.

Оказалось, что проведение комбинированной детоксикации на фоне предперфузионной подготовки с созданием "навязанной" токсе­мии у больных, находящихся в состоянии средней степени тяжести -тяжелом (группа 2А) приводит к более быстрому и выраженному клинико-лабораторному эффекту, чем использование операции изолиро­ванного плазмообмена. Характерно, что при этом не отмечалось развития раннего постперфузионного синдрома рециркуляции.

У больных группы 2Б (тяжелое и крайне тяжелое состояние), у которых степень нарушения гомеостаза характеризовалась как ста­дия напряжения детоксицирующих систем - полиорганной несостоятельности, выполнение плазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией на фоне предварительной предперфузионной подготовки спо­собствовало (в отличие от больных 2А группы) более эффективному воздействию на составляющие синдрома эндотоксикоза. Это выража­лось. прежде всего, в восстановлении функциональной активности системы естественной детоксикации за счет снижения уровня токсемической агрессии, что обеспечило более пролонгированный клини­ческий эффект перфузии, в среднем 48-72 часов.

Сравнение клинике-лабораторного эффекта изолированного плазмообмена и комбинированных способов экстракорпоральной де­токсикации убеждает, что и в том и в другом случае изначальной точкой приложения является токсемия, снижение которой опосредо­ванно отпимизирует функционирование системы естественной детоксикации и кислородтранспортной системы крови. Важным является тот факт, что экстракорпоральная коррекция эндотоксикоза оказы­вается более действенной при комбинированном экстракорпоральной воздействии на кровь в сочетании с предварительной подготовкой больного к перфузии (инфузионно-трансфузионное дренирование межклеточного пространства).

Убедительным доказательством этого утверждения являются дан­ные сравнительного анализа летальных исходов и их причин у больных острыми легочно-плевральными нагноениями в зависимости от тактики эфферентной терапии (таблица 3).

Очевидно, что временное экстракорпоральное протезирование системы естественной детоксикации позволяет снизить общую ле­тальность, особенно в тех случаях, когда она обусловлена прогрессированием эндотоксикоза. В то же время, как следует из данных, представленных в таблице, оптимизация самого экстракорпорального пособия весьма существенно сказывается на общих результатах лече­ния больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры. Так, при увеличении масштабности и комбинировании перфузиологического воздействия общая летальность, как интегральный показа­тель адекватности лечения, имеет отчетливую тенденцию к сниже­нию с 25.5% в группе 1 до 14.1%. в Группе 2 (X² = 3.05).

Особое внимание заслуживает вопрос о степени санации легочно-плеврального гнойника перед проведением экстракорпоральной де­токсикации. Анализ осложненного течения ближайшего постперфузионного периода и два случая летальных исходов непосредственно после перфузии на начальных этапах работы убеждают в том, что нали­чие недренированного гнойного очага является абсолютным противо­показанием к проведению экстракорпоральной детоксикации. Выполне-

Таблица 3

Причины летальности у больных, в лечении которых использовались методы экстракорпоральной гемокоррекции и контрольной группы (абс. число/процент)

Причина смерти	Группа 1	Группа 2	X2	Итого
	(п = 98)	« 1 2 3 4 5 6 » К-во Просмотров: 193 Бесплатно скачать Реферат: Детоксицирующие перфузии >>> Скачать <<< Меню Поиск