Реферат: Диабетический кетоацидоз
При абсолютной или относительной недостаточности секреции инсулина гипергликемия не приводит к повышению инсулиновой активности. Потеря нормальных физиологических эффектов инсулина приводит к преобладанию процессов катаболизма с возникновением гипергликемии и кетонемии.
Стрессорные гормоны
При инсулиновой недостаточности тормозится транспорт глюкозы в клетки. Физиологической реакцией на клеточное голодание и другие стрессы является увеличение продукции гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола и гормона роста. Они составляют группу контррегуляторных гормонов ввиду их антиинсулиновых эффектов. Относительная роль каждого из них, а также механизмы их действия при ДКА не до конца ясны. Однако глюкагон (в избыточном количестве) считается основным виновником возникновения гипергликемии и кетонемии. Получены серьезные данные, свидетельствующие о том, что избыточная секреция контррегуляторных гормонов в сочетании с относительным дефицитом инсулина является существенным компонентом в развитии ДКА.
В пользу этого говорят следующие данные: кетоацидоз у животных с диабетом не развивается при отсутствии контринсулярных гормонов; в каждом случае диабетического кетоацидоза определяется повышенный уровень, по крайней мере, одного из этих гормонов; задержка развития или уменьшение кетоацидоза при фармакологической блокаде отдельных стрессорных гормонов; возрастание кетогенной активности при инфузии каждого из контринсулярных гормонов в высокой физиологической концентрации. Дополнительным свидетельством в пользу роли этих гормонов в генезе ДКА служит то обстоятельство, что плазменный уровень инсулина при кетоацидозе не всегда бывает ниже нормы. Действительно, не было отмечено корреляции между плазменным уровнем инсулина при ДКА и выраженностью заболевания. И, наконец, уже давно установлена связь между ДКА и предшествующим стрессовым состоянием. Все основные формы стресса характеризуются секрецией контррегуляторных гормонов.
Контррегуляторные гормоны обладают катаболическим эффектом и, как правило, реверсируют физиологические процессы, стимулируемые инсулином. Они влияют на углеводный обмен, усиливая гликогенолиз и глюконеогенез, что приводит к повышению содержания сахара в крови. Глюкагон и катехоламины стимулируют липолиз, что обусловливает увеличение количества свободных жирных кислот, превращаемых в кетоны. Ускоряется распад белков с высвобождением аминокислот для глюконеогенеза. Конечным результатом относительной недостаточности инсулина и избытка контррегуляторных гормонов являются гипергликемия и кетонемия.
При ДКА гипергликемия возникает раньше кетонемии. Из-за нехватки инсулина тормозится утилизация глюкозы при ее гиперпродукции вследствие гликогенолиза и глюконеогенеза. Глюконеогенез стимулируется повышением уровня предшественников глюкогена таких как глицерол и аминокислоты, что обусловлено неконтролируемыми процессами липолиза и протеолиза.
Кетонемия возникает вследствие усиления липолиза и кетогенеза. Дефицит инсулина при избытке стрессорных гормонов ведет к распаду триглицеридов с высвобождением большого количества жирных кислот в кровь. Эти жирные кислоты ассимилируются печенью, где они превращаются в кетоновые тела. При недостатке инсулина утилизация кетонов на периферии уменьшается и происходит их накопление, обычно в соотношении 3:1 (бета-гидроксибутират/ацетоацетат).
2. Провоцирующие факторы
Факторы, провоцирующие диабетический кетоацидоз, включают пропуск дневной инъекции инсулина и различные стрессовые обстоятельства. Miiller с сотр. при анализе причин кетоацидоза у человека установили наличие тех или иных стрессорных нагрузок у 24 из 26 больных. Hockaday и Alberti в качестве причины ДКА отметили интеркуррентную инфекцию у 56 % больных и пропуск инъекции инсулина — у 7 %. Невведение очередной дозы инсулина может быть главным причинным фактором ДКА или, будучи обусловленным другими неблагоприятными обстоятельствами, ускоряет возникновение ДКА. Помимо инфекции, другие стрессорные события, способствующие возникновению ДКА, включают нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, травму, беременность, гипертиреоидизм, панкреатит и эмоциональную перегрузку. В некоторых случаях предшествующий провоцирующий фактор не идентифицируется. Так, по данным Genuth, провоцирующий фактор диабетического кетоацидоза не удается установить у 35 % больных.
3. Клинические проявления
Большинство клинических проявлений ДКА может быть связано с биохимическими нарушениями. Гипергликемия обусловливает повышение осмотической нагрузки, при этом происходит потеря внутриклеточной жидкости, так как клеточные мембраны не обладают свободной проницаемостью для глюкозы. Кроме того, осмотический диурез приводит к резкому уменьшению общей жидкости организма. Следствием этого являются дегидратация, гипотензия и рефлекторная тахикардия. Осмотический диурез вызывает также потерю натрия, хлоридов, калия, фосфора, кальция и магния. Содержание натрия в крови может еще больше снизиться в связи с разведением крови в ответ на гипергликемию. Эффект разведения крови проявляется уменьшением сывороточного натрия примерно на 5 мЭкв/л при каждом повышении уровня глюкозы в крови на 180 мг/дл. Потеря электролитов может усугубляться приступами повторной рвоты.
Кетонемия также сопровождается определенными клиническими проявлениями. Диссоциация водородных ионов из циркулирующих кетоновых тел приводит к развитию ацидоза и падению концентрации сывороточных бикарбонатов. Часть кетоновых тел окисляется до ацетона — нейтральной, растворимой и летучей субстанции, обусловливающей характерный фруктовый запах при дыхании больного с ДКА. Может иметь место гепатомегалия вследствие накопления жира в печени; с прекращением кетогенеза она исчезает.
Ацидоз имеет иные клинические проявления. Часто наблюдается компенсаторная гипервентиляция. Обмен ионов водорода на ионы калия через внутриклеточную мембрану частично способствует повышению содержания калия в сыворотке крови у больных с ДКА. Ацидоз может привести к расширению периферических сосудов и сосудистому коллапсу.
Некоторые клинические проявления, наблюдаемые при ДКА, не имеют четкого объяснения. Отсутствует явная корреляция между степенью нарушения сознания больного и выраженностью кетонемии, гипергликемии, электролитного дисбаланса или ацидоза. Наиболее очевидна корреляция с осмолярностью сыворотки. Определенная степень расстройства сознания или кома более вероятна при осмолярности сыворотки выше 340 мОсм/кг.
Часто предъявляются жалобы на тошноту, рвоту и боли в животе. Причина указанных расстройств не совсем ясна. Могут отмечаться расширение желудка, паралитический илеус и пальпаторная болезненность живота. Хотя в результате кетоацидоза может развиться панкреатит, его диагностика затруднена, поскольку активность сывороточной амилазы и амилазный клиренс могут быть повышенными при обоих состояниях. Конечно, может наблюдаться и обратное: острый воспалительный или геморрагический панкреатит приводит к кетоацидозу. Абдоминальные симптомы и признаки, как правило, исчезают с разрешением кетоацидоза; для исключения серьезной абдоминальной патологии необходимо тщательное повторное обследование больного.
Наконец, мало понятна упорная нормотерапия при ДКА. Только у 10 % больных отмечается повышенная температура тела, несмотря на то, что провоцирующим фактором ДКА чаще всего является инфекция. Отсутствие повышения температуры может маскировать наличие предшествующей инфекции. Следовательно, необходим активный поиск инфекции вне зависимости от температуры у больного.
Диабетический кетоацидоз может развиться быстро или в течение нескольких дней. Если больной в состоянии обеспечить адекватное потребление жидкости и солей, то может развиться состояние компенсаторного кетоза. На ранних стадиях кетоацидоза или при возникновении тошноты и рвоты больной может уменьшить или пропустить введение инсулина, что ускорит развитие тяжелого ДКА. В типичных случаях у больного отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, исхудание, дегидратация, гипотензия, тахикардия, гипервентиляция или дыхание Куссмауля, а также запах ацетона при дыхании.
4. Лабораторные данные
Лабораторные аномалии, всегда присутствующие при ДКА, включают повышенный уровень глюкозы крови, бета-гидроксибутирата и ацетоацетата. Соответственно часто наблюдаются глюкозурия и кетонурия. В связи с метаболическим ацидозом при респираторной компенсации отмечаются снижение рН крови, низкий уровень сывороточных бикарбонатов и уменьшение РС02 .
Содержание натрия в сыворотке крови не отличается постоянством. Вода теряется в большем количестве, чем растворенные в ней вещества, поэтому даже при низком содержании натрия в крови у больного отмечается гипертоническое состояние. Сывороточный уровень калия поначалу повышается или остается нормальным, но по мере коррекции ацидоза он снижается вследствие перемещения калия внутрь. В случае сильной рвоты сывороточный уровень хлоридов может быть низким. В связи с кетонемией имеет место ацидоз, обусловленный увеличением дефицита в системе анионов.
Диагноз ДКА следует заподозрить на основании описанных выше клинических проявлений. Подтверждающие диагноз лабораторные данные включают повышение сахара крови (более 300 мг/дл), снижение бикарбонатов (менее 15 мЭкв/л), содержание ацетона в сыворотке больше, чем при разведении 2:1, и рН менее 7.3. Следует взять венозную кровь для проведения полного клинического исследования и определения уровня сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, фосфора и ацетона. Должна быть получена и артериальная кровь для измерения рН и СО2 , а также напряжения кислорода. Необходимо проведение анализа мочи и рентгенографии грудной клетки для исключения инфекционного поражения легких, а также ЭКГ для выявления изменений, обусловленных острым инфарктом миокарда и гиперкалиемией.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз метаболических причинных факторов коматозного состояния у больного диабетом включает гипогликемическую кому, некетотическую гиперосмолярную кому, алкогольный кетоацидоз и молочнокислый ацидоз. Все эти состояния носят жизнеугрожающий характер и требуют быстрого распознавания и лечения.
Быстрая и достаточно точная дифференциальная диагностика указанных состояний может быть проведена в ОНП. Результаты анализа газов крови могут быть получены уже через несколько минут; следовательно, ацидоз, если он присутствует, будет подтвержден. В ожидании других лабораторных данных можно провести тестирование капли крови на сахар и кетоновые тела.
В настоящее время выпускается ряд реагентных тест-полосок для определения уровня глюкозы в крови. Изменение цвета полоски оценивается визуально при использовании специальной цветовой шкалы или же с помощью рефлектометра. Визуальная оценка тест-полоски может быть лишь качественной, но не количественной, однако этот метод позволяет надежно отличить гипергликемический и гипогликемический уровни глюкозы. Полуколичественная оценка сывороточных кетонов может производиться при тестировании капли крови на таблетке, пропитанной нитропруссидом. Следует помнить, что реакция с нитропруссидом позволяет определить ацетоацетат, но не бета-гидроксибутират. Этот тест может неправильно оцениваться, если большинство сывороточных кетоновых тел находится в форме бета-гидроксибутирата. Кроме того, при ДКА может одновременно иметь место молочнокислый ацидоз. Может быть показано измерение сывороточного уровня лактата для определения вклада молочной кислоты в метаболический ацидоз. Наконец, при смешанных нарушениях кислотно-щелочного равновесия рН крови может неточно отражать степень ацидоза. Исследование анионного состава крови может помочь в идентификации неизмеренных кислот.
5. Лечение
После подтверждения диагноза ДКА лечение должно быть начато без промедления. Специфическими целями этого лечения являются регидратация и восстановление адекватного внутрисосудистого объема, коррекция электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, устранение метаболических последствий дефицита инсулина и предупреждение осложнений лечения. Необходимо предусмотреть и соответствующую коррекцию (или устранение) провоцирующего фактора ДКА.
Предлагаются различные методы лечения ДКА. Независимо от используемых методов необходим частый контроль эффективности терапии. Уровень глюкозы, кетоновые тела, калий и СО2 определяются каждые 1—2 часа до полного восстановления нормального состояния. Рекомендуется постоянная регистрация на перфоленте жизненно важных показателей, степени расстройства сознания, всего, что принимается и выделяется больным, терапевтические мероприятия и биохимические показатели крови. Полное купирование гипергликемии и кетонемии обычно требует от 8 до 16 часов.
Применение жидкостей