Реферат: Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброз ного кольца, переходящего по периферии без резкой гран иц ы в не­измененные ткани диафрагмы.

П ри повреждениях диафрагмы, сопровождающи хся разрывом прохо­ дящих в ней ствола и крупных ветвейдиафрагмального нерва , кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается попереч­ная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими орга нами.

Помимо возникновения спа ек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержи мого с легким и ребернойили медиастинальной плеврой. Наиболее выра­ женными эти сращени я оказ ываются при грыжах, развившихся в резуль­тате огнестрельных ранений. Чащ е всего припаянным оказывается боль­шой сальник, что объясняется, конечно, общ еизвестным свойством этого органа легко образ овывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном суще ствован ии грыжи выпавшие органы могут пре­ терпевать з начительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может раз виться странгуляционное рубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной не­проходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной бороз де, иногда воз никают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части же­лудка иногда воз никает вен оз ный застой, приводящий к внутреннему кро­вотечению.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформи­руясь, способен «з асасываться» в плевральную полость, образуя выпячива­ние, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени э та деформац ия чаще всего сглаживается, но иногда она стан овится не­обратимой.

При больших грыжах патологические изменен ия развиваются также и в орган ах грудной полости. В длительно ателектазированном легком не­редко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устране ния грыжи. Смещение в здоровую сторону сре­достения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не тольк осдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясн яется появление у некоторых больных после еды цианоз а и одышки.

Ф р енопер и кардиальн ая тр ав м атическа я грыжа явля­ется весьма редкой патологией, так как при з акрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа , характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальни ка) последовательно через дефект диафрагмы, а з атем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа во з никает именно после откр ытого ранения, но из редка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром.

Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж мо­гут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это з ависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыже­вых ворот и характера выпавших орган ов.

Клинически целесообразно раз личать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая и з них имеет характерную симптома­тику и требует совершенно определенной врачебной тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает воз можности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диа­фрагмальных грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи в о дних сл учаях по степенно на­растают и н аступает пр огре ссирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, к огда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным перио­дом улучшения, а иногда п олного временного исчез новения клинических проявлений.

Тщательное изучение ан амнез а поз воляет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и раз витием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику раз вития клинических симптомов при этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообраз ны, но в общем укладыв аются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальны й и кардиореспираторный, к которым следует еще до­бавить общие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, раз вившихся вследствие открытых ее поврежден ий, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. П ри сквозном ранении рас положение рубц ов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перен есенном торакоабдоминальном ранении и связан ­ной с этим возможн ости раз вития диафрагмальной грыжи.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таз а после перенесенной тупой травмы, что также может направить мыс ль врача в вер­ном н аправлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отме чается выпячивание грудной клетки на стороне поражения.

П ри п еремещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и умень­шается при выдохе, а после ед ы нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблю­дается отставание в физическом развитии.

Однако наиболее характерные данные, поз воляющие з аподоз рить на­личие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпан ит над грудной к летко й на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лоп атки сз ади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени напол­нения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела боль­ного. П ри перемещен ии паренхиматозного органа (п ечени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного з вука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердц а в здоровую сторону, выраженн ую тем больше, чем выше рас положена зона п ритупления и тимпанита.

П ри аускультации в з он е, соответствующей притуплению и тимпа­ниту, отмечается з начите льное ослабл ение, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и н ередко шум плеска. Тоны сердца обычно п риглушены, а точки, в которых они лучше всего выслуш иваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсут­ствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, мен яющихся в зависи­мости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответст­вующей п оловиной грудной клетки со смещением сердца в противополож­ную сторону позво ляет з аподозрить диафрагмальную грыжу. Указ ание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а также наличие рубцов, поз воляющих думать о перене­сенном в прошлом торакоабдоминальном ранен ии, делает диагн оз травма­тической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. Однако досто верный диагноз травматической грыжи диафрагмы мо­жет быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафраг мы з ависит от характера и объема переме­щенных брюшных органов .

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно опре­деляется один большой газовый пуз ырь с гориз он тальн ым уровнем жид кости. Введение зонда в желудок или контрастное исследование позв оляют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, устан ови ть выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболева­ния (плеврит, гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться ана­логичная картина. Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введени я зонда и откачивания со держимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и возникает его з аворот, нередко видны н е один, а два горизон­тальных уровня.

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную по­лость выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пуз ыря же­лудка, лежащего медиально, на фоне диффуз ного затемнения легочного поля о пределяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую струк­туру, причем нередко при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной гаустрацией .