Реферат: Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій

Дослідити показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій.

Порівняти безпечність застосування методів оцінки цереброваскулярного резерву у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій.

Розробити алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій.

Оцінити функціональний резерв артерій нижніх кінцівок в умовах ХІНК Ш і IV стадій, а також розробити нові методи хірургічного лікування цієї групи хворих.

Проаналізувати безпосередні та віддалені результати застосування запропонованих методик діагностики, алгоритму вибору хірургічної тактики, хірургічного лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням БЦА, щодо післяопераційної летальності, частоти ампутацій та порівняти їх з аналогічними показниками у хворих, які були обстежені й проліковані загальноприйнятими методиками.

Об’єкт дослідження. Хронічна ішемія нижніх кінцівок Ш і IV стадій.

Предмети дослідження. Діагностика і лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій; показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку; функціональні резерви артеріальних басейнів головного мозку та нижніх кінцівок.

Методи дослідження. Морфометричні, інструментальні, біохімічні, загальноклінічні, статистичні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології серця, магістральних судин, головного мозку та нижніх кінцівок» (номер державної реєстрації – 0103U000880, шифр теми – ІН). Автором виконано розділ роботи «Розробка методів діагностики і лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок Ш і IV стадій».

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі проведеного дослідження гемодинамічних змін в артеріях та венах нижніх кінцівок хворих на ХІНК атеросклеротичного генезу Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження БЦА, визначено наявність «синдрому взаємного обтяження» між ураженими артеріальними басейнами нижніх кінцівок та головного мозку. Вперше показано негативний вплив больового та інтоксикаційного синдромів у хворих на критичну ХІНК на гемодинаміку головного мозку, що є причиною збільшення в кілька разів частоти великих ішемічних інсультів у цієї категорії хворих.

Вперше відмічено переваги застосування гіперкапнічної проби для оцінки цереброваскулярного резерву (ЦВР) у хворих на ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій порівняно з компресійною пробою. Розкрито механізм негативного впливу компресійної проби на центральну гемодинаміку у хворих на критичну ХІНК.

Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, що включає вдосконалену діагностику та оптимізований вибір хірургічного лікування цих хворих, дає змогу достовірно поліпшити безпосередні та віддалені результати їхнього лікування.

Запропоновано принципово новий підхід до вибору виду операції на ураженій нижній кінцівці в умовах ХІНК Ш і IV стадій, що грунтується на модернізованому способі інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки з визначенням її артеріального резерву у випадку, коли неможливо вирішити питання щодо вибору операції лише на основі даних ультразвукового і ангіографічного методів.

Розроблена нова методика одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза, а також запропонований спосіб лікування ішемічного коліту дали змогу поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій за рахунок уникнення супутньої ішемії органів малого таза й товстого кишечнику, яка часто залишалась неврахованою належним чином у таких хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Уточнені дані про розповсюдженість гострих порушень мозкового кровотоку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, зокрема великих ішемічних інсультів, мають загострити увагу практичних лікарів на більш ретельному обстеженні хворих цієї категорії. Встановлення того факту, що хронічна ішемія нижніх кінцівок вказаних стадій здатна посилювати клінічну тяжкість гемодинамічних порушень одночасно стенозованих БЦА і, відповідно, ймовірність виникнення великих ішемічних інсультів, дозволяє клініцистам своєчасно прийняти міри по запобіганню гострих ішемічних порушень головного мозку.

Ретроспективний аналіз застосування компресійної проби у хворих на ХІНК Ш і IV стадій для оцінки ЦВР засвідчив, що у значної частини хворих на критичну ішемію вона спричиняє різке зниження системного систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ), а також частоти серцевих скорочень (ЧСС). Через це компресійна проба становить небезпеку для цієї категорії хворих. Більш фізіологічною є гіперкапнічна проба, яка не погіршує центральну гемодинаміку.

Розроблений алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження БЦА, дає змогу ідентифікувати контингент хворих, які в разі недостатності ЦВР, крім реконструкції судин нижніх кінцівок, потребують операції на БЦА. При цьому, послідовність виконання оперативного втручання залежить від домінування ураження того чи іншого артеріального басейну.

Запроваджений у клінічну практику спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки дає змогу вирішити принципове питання про доцільність проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) на артеріях нижніх кінцівок в умовах хронічної ішемії Ш та IV стадій залежно від ємності дистального артеріального русла.

Завдяки розробленому способу одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза та способу лікування ішемічного коліту під час операції вдалося зменшити тривалість перетиснення уражених гілок черевної аорти до ішемізованих органів малого таза і кишечнику.

Впровадження результатів досліджень у практику

Матеріали роботи використовуються у відділеннях загальної і судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, у викладанні на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної і судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва, на кафедрі шпитальної хірургії Національного медичного університету імені Данила Галицького, а також в роботі обласної лікарні у м. Львові, в Інституті невідкладної і відновної хірургії імені В.К. Гусака у м. Донецьк та у Житомирській обласній клінічній лікарні імені О.Ф. Гербачевського.

Особистий внесок здобувача.

Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій виконано здобувачем самостійно. Дисертант брав безпосередньо участь більш ніж у 50% оперативних втручань. За участю дисертанта в до – та післяопераційному періоді обстежено і проліковано 153 хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок.

Участь здобувача у розробці деклараційних патентів становить 70–90%. патентний пошук та патентний звіт виконані здобувачем самостійно. участь дисертанта в опублікованих наукових працях становить 80–90% (формування мети та завдань, підбір матеріалу, виконання досліджень проведено автором особисто).

Здобувач самостійно здійснив статистичну обробку даних із застосуванням комп’ютерних програм та узагальненням отриманих результатів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались й обговорювались на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2004 р.), на ІХ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної хірургії” (Ялта, 2006 р.), на 1-му з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006 р.), на науковій конференції, присвяченій 70-річчю з дня народження професора М. Лоби (Трускавець, 2007 р.).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 24 наукові праці: 2 методичні рекомендації, 8 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 статей у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 – у збірниках тез доповідей конференцій; отримано 4 патенти України на винаходи і корисні моделі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота проілюстрована 39 таблицями, 18 рисунками. Список літератури містить 250 джерел, з них 156 – кирилицею, 94 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ