Реферат: Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС
7) Провокационные пробы с антисекреторными препаратами.
При этом:
1)Эндоскопические изменения пищевода отрицательны у 30-60 % ГЭРБ.
2) Эзофагоманометрия показательны только при совпадении боли и нарушении моторики ≈20%.
3)Провокационная проба с НС1 положительна в 80%.
4)Одновременное суточное р Н метрия и холтеровское маниторирование – часто окончательное решение.
Итак, попытаемся создать алгоритм дифференцирования ГЭРБ и ИБС (повторяю, это только попытка, к каждому случаю необходим индивидуальный подход).
1. Тщательный сбор анамнеза и характеристик боли
| ГЭРБ | ИБС | |
| Возраст | Часто молодой | Старше 40-50 лет |
| Имеющиеся ранее заболевания ССС или ЖКТ | Ранее не болел; страдал гастритом; имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; другие заболевания вызывающие повышение давления в брюшной полости. | Гипертония, ожирение, имеющаяся стенокардия. |
| Характер боли | Боль разнохарактерная, связана с приемом пищи (особенно при глотании), ее характером (острая, грубая, холодная или горячая) и объемом, иногда появляется или усиливается в горизонтальном положении и ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пептических язвах пищевода), часто сопровождается изжогой, отрыжкой, другими диспепсическими явлениями; купируются приёмом антацидных препаратов. | Острая (жгучая, давящая) загрудинная боль, возможно с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку; связанная с физической или эмоциональной нагрузкой; купируется в покое или после приёма нитратов. |
2. ФЭГДС
| ГЭРБ | ИБС |
|
Наличие признаков воспаления, эрозивно-язвенного поражения, кровоточивости, стриктур, определяют недостаточность кардии и косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Ррефлюкс-эзофагит. В зависимости от глубины и распространенности изменений слизистой пищевода различают 4 степени эзофагита. Наиболее тяжелые из них III и IV степени, при которых развиваются язвенные поражения на большом протяжении, встречаются хронические язвы пищевода, стенозирование и т. д. При изучении биопсийного материала слизистой оболочки нижней трети пищевода помимо картины хронического воспаления с инфильтрацией подслизистого слоя и участками микроэрозирования обращают на себя внимание выраженные дистрофические изменения как в слизистой оболочке пищевода, так и в подлежащей ткани собственной пластинке. Эпителиальные клетки неоднородные, содержат вакуоли в цитоплазме. Ядра вакуолизированы, встречаются участки, где эпителиальные клетки отделены от собственной пластинки. На месте отслойки определяется скапливающаяся жидкость, т. е. картина, свойственная дистрофическим изменениям во всех отделах слизистой оболочки пищевода. Выявляются признаки нарушения микроциркуляции в виде расширения капилляров и венул, стаза и диапедеза эритроцитов. Отсутствие органических эндоскопических изменений не исключает пищевод как причину боли. | Как правило отсутствуют признаки поражения пищевода, или они не значительны (не соответствуют тяжести клинической картины). |
3. Рентгеноскопическое исследование пищевода
| ГЭРБ | ИБС |
|
Проводимое при горизонтальном положении больного: ГЭ-рефлюкс, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения эвакуаторной функции желудка. Однако заключение на его основании о наличии или отсутствии РЭ не является достоверным. |
У больных ИБС, принимающих сердечно-сосудистые препараты, более выражены моторные нарушения. |
4 24-часовая р Н-метрия
| ГЭРБ | ИБС |
|
Связь ГЭ-рефлюксов с загрудинными болями (при одновременной фиксации ЭКГ – отсутствуют изменения на ЭКГ).
Рефлюксы с рН в пищеводе менее 4,0 или более 7,0 продолжительностью дольше 5 мин, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 ч и существующие не менее 3 мес. |
В ходе исследования устанавливается связь загрудинных болей с диагностически значимой депрессией сегмента SТ, не совпадающей по времени с ГЭ-рефлюксом. |
5 Эзофагоманометрия
| ГЭРБ | ИБС |
|
Отмечается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. |
Изменений не отмечается. |
6 Суточное маниторирование ЭКГ
| ГЭРБ | ИБС |
|
Нет связи изменений на ЭКГ и приступов боли. | Отмечается связь изменений на ЭКГ и приступов болей |
7. Провокационные пробы с антисекреторными препаратами
| ГЭРБ | ИБС |
|
ГЭРБ – тест Бернштейна Он заключается во введении в пищевод слабого раствора соляной кислоты с целью спровоцировать возникновение характерных для ГЭРБ симптомов (изжоги, боли за грудиной), которые исчезают после введения физиологического раствора. | Не отмечается ни каких реакций после введения соляной кислоты. |
Необходимо дифференцированно подходить к назначению терапии ГЭРБ в сочетании с ИБС в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита; учитывать возможность возникновения пищеводного заброса на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов. Используются группы препаратов: антацидные, прокинетики и антисекреторные препараты. Отмечается устойчивость к терапии антисекреторными препаратами, боли полностью проходят при лечении через 3–4 нед, а у больных ГЭРБ без ИБС – через 3–7 дней, в 2 раза увеличиваются сроки рубцевания эрозий и язв пищевода.