Реферат: Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких

При развитии в одном или обоих легких боль­ш ого количества эхинококковых кист клиниче­ские проявления заболевания выражены ярче, а состояние больных бывает тяжелее. Это объ ­ясняется в первую очередь уменьшением дыха­тельной поверхности легкого, явлениями легоч­ной гипертензии. Ведущ ими жалобами таких больных являются одышка, кашель, различ­ные проявления гипоксии.

Как показали исследования, до 50 % больных легочным эхинококкозом имеют одновременное пораже­ние печени. Естественно, патология этого орга­на вносит дополнительные черты в клиниче­ское течение заболевания, что следует учиты­вать при решении вопросов диагностики рас­пространенности болезни, выборе лечебной тактики.

диагностика.

Основным методом диагностики эхинококкоза лег­ких является рентгенологическое исследование: рентгенография в пря­мой и боковой проекциях, томография и по специальным показаниям — бронхография. В выявлении эхинококкоза легких очень большую роль играет массовое флюорографическое обследование населения, которое с каждым годом применяется все шире. Именно профилактическое об­следование позволяет в настоящее время распознать заболевание до появления каких-либо клинических симптомов . Необходимо отметить, что и такие случайно обнаруженные кисты могут достигать 5-10 см в диаметре.

Форма одиночной эхинококковой кисты легкого в рентгенологиче­ском изображении, как правило, округлая или овальная, но может иметь выпуклости и выемки. Контуры эхинококковой кисты обычно четкие, однако, при возникновении перифокального воспаления становятся неровными. Большие кисты могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды, в связи с чем наблюдаются сегментарные и долевые ателектазы, изменения легочного рисунка. Томография позволяет о бна­ружить небольшие кисты, которые не видны на обычных рентгенограм­мах. Типичным для эхинококковой кисты бронхографическим симпто мом является феномен субкапсулярного контрастирования, в основе ко­торого лежит проникновение вводимого под некоторым давлением конт­растного вещества под фиброзную капсулу. При гибели паразита объем жидкости в эхинококковой кисте уменьшается, напряжение кисты па­дает и рентгенологически может быть отмечено отслоение кутикулярной оболочки от фиброзной капсулы, между которыми появляется полоска воздуха (“симптом отслоения”, “симптом воздушной шапки”, “симптом расщепления контура”). Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными киста­ми, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами, релак­сацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.

Из специальных методов диагностики эхинококкоза легких широкую известность получила кожная аллергическая проба — реакция Каццони , предложенная автором еще в 1912 году. Она сводится к внутрикожному введению на предплечье 0,1-0,2 мл эхинококковой жидкости, полученной из пара­зита, выращенного во внутренних органах экспе­риментального животного. Для контроля в кожу другого предплечья вводится такое же количе­ство изотонического раствора натрия хлорида. Появление красноты на месте введения антиге­на в период до 6 ч может свидетельствовать о наличии в организме больного паразита. Считают, что с помощью этой пробы правиль­ный диагноз может быть установлен в 80,5 %наблюдений. Определенное значение имеет постановка этой реакции в эозинофильно-аллергическом варианте: с подсчетом числа эозинофилов в крови больного до и спустя 24 часа пос­ле введения антигена. Увеличение их процент­ного содержания патогномонично для эхинококкоза.

Следует иметь в виду, что проба Каццони может сопровождаться тяжелыми аллергиче­скими реакциями, а также активизацией про­цесса с прорывом эхинококкового пузыря в бронх, поэтому в настоящее время отдавать предпочте­ние методам иммунологической диагностики эхинококкоза – постановке реакции непрямой микрогемагглютинации и реакции агглютинации с латексом. Реакция проводится между эритроцитарным эхинококковым диагностикумом (очищенным антигеном из эхино­кокковой жидкости от овцы) и сывороткой боль­ного. Она исключает неблагоприятные ответ­ные реакции в организме больного и при положи­тельном результате позволяет поставить точ­ный диагноз эхинококкоза.

ЛЕЧЕНИЕ

В последние годы проводятся интенсивные работы в области изыскания препаратов, дей­ствующих на личиночную формуEchinococcus granulosus. Появились отдельные сообщения о возможности консервативного лечения эхино­коккоза с помощью препарата вермокса.

Однако, по общему признанию, в настоящее время единственным методом, решающим про­блему лечения больных эхинококкозом легких в социальном аспекте, остается хирургический.

Оперативный метод лечения легочного эхи­нококкоза должен применяться, возможно рань­ше, как только установлен диагноз. Лишь абсо­лютные противопоказания, обусловленные тя­жестью общего состояния больного при нали­чии сопутствующих заболеваний, могут быть причиной отказа от операции.

Оптимальной операцией, к выполнению ко­торой следует стремиться во всех случаях, яв­ляется “идеальной эхинококкэктомией” - это удаление , вылущивание из фиброзной капсулы паразита в хитиновой оболочке, не на­рушая ее целостности (без вскрытия пузыря).

Легочная ткань надсекается в месте наиболее поверхностного залегания кисты, и пузырь тупо вылущивается. Как правило, он легко отслаи­вается от фиброзной капсулы, для чего удобно использовать тупую ложку (чайную или столо­вую — в зависимости от размеров паразита), а также периодически создавать повышенное давление газовой смеси в дыхательном аппарате. После удале­ния пузыря полость дважды обрабатывается 5 % раствором формалина в глицерине, дваж­ды 96 % этанолом и промывается антисептиче­ским раствором. Это делается для того, чтобы уничтожить сколексы, которые могут находить­ся в фиброзной капсуле или попасть в нее из небольших надрывов пузыря, оставшихся не­замеченными при его выделении.

Нередко при крупных эхинококковых пузы­рях удалить их без опорожнения не представ­ляется возможным, так как имеется реальная опасность разрыва капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря тол­стой иглой с переходником и аспирация содержи­мого в замкнутую систему. При этом следует всячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость, что может при­вести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть до смертельного исхода и, вслед­ствие попадания сколексов, к возникновению эхинококка плевры. Для предупреждения попа дания жидкости из пузыря в рану перед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкого салфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или раствором ка­кого-либо антисептика). После завершения максимально возможного освобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5 % раствор формалина в глицерине на срок не менее 5 минут — достаточный для уничтоже ния оставшихся сколексов. После этого рассе­кается фиброзная капсула и предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококко­ вый пузырь. В случае невозможности это сде­лать — рассекается хитиновая оболочка, по­лость паразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется, фиброзная капсула дополнительно обрабатывается фор­малином и спиртом.

При невозможности отделить хитиновую обо­лочку от фиброзной капсулы паразит удаля­ется вместе с ней, т. е. выполняется так назы­ваемая “радикальная эхинококкэктомия” . При этом необходимо тщательно обрабатывать все мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следует выделить и обработать бронх, находя­щийся в наиболее глубоко расположенной части капсулы — в области ее “дна”.

Полость, оставш аяся после удаления пузыря, может ликвидироваться самостоятельно, если она небольших размеров. Однако лучш е про­извести ее облитерацию путе м наложения ки­сетных ш вов в несколько этаже й. начиная с наиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесное сопри­косновение стенок полости.

При значительных по размеру полостях, остающихся после удаления гигантск их эхино­кокковых кист, возможно использование при­ема, предложенного А. А. Вишневским (1956), Производится частичное иссечение фиброзной капсулы, а затем ее края обшиваются не пре­рывным швом. После расправления легкого стенка полости, составляющая ее “дно”, несколько растягивается, выпрямляется, ка к бы превращаясь в поверхнос ть легкого, со­прикасается с париета льной плеврой, а в даль­нейшем — припаивается к ней.

Эти методы оперативных вмешательств обыч­но применяются либо при закрытых кистах, либо после вскрытия их в бронх, до развития гнойных осложнений.

В последнее время, с появл ением новых анти­бактериальных сре дств, эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, ослож ненных нагноением.

Если органосохраняющая операция невоз­можна, то выполняются клиновидные ре зекции, удаление доли или все го ле гкого.

Хирургические вмеш ательства по поводу мно­жественного эхинококкоза имеют существен­ные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказании помощи больным с двусторонним поражением.

При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательные опера­ции: сначала удаляют кисты из одного, а затем из другого легкого. Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное удале­ние кист из обоих легких не рекомендуется вследствие большого опера­ционного риска. Определяя очередность оперативного лече­ния при двустороннем эхинококкозе, учитывают распространенность поражения. Вначале сле­дует оперировать со стороны наиболее изме­ненного легкого. Тогда больные легче пере­носят послеоперационный период. Затем пред­принимается второй этап операции.

Летальность после операций по поводу эхинококкоза легких составляет 0,5—1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.

Доброкачественные опухоли легких, пред­ставляющие собо?