Реферат: Дослідження рухово-тонічних та вегетативних розладів у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту
Розширені уявлення про характер змін часу центрального моторного проведення, амплітуд викликаних моторних відповідей та їх залежності від порушення м’язового тонусу в відновному періоді ішемічного інсульту: при незначних порушеннях м'язового тонусу амплітуди викликаних моторних відповідей відповідають ступеню парезу; при значній м'язовій гіпертонії моторні відповіді реєструються з більшими порогами виникнення й значно меншими амплітудами (в т.ч. у тестах з фасилітацією рухових відповідей); при легкому й помірному підвищенні тонусу ступінь наростання часу центрального моторного проведення при магнітній стимуляції ураженої сторони обумовлена ступенем парезу, а при однаковому ступені для хворих із високим тонусом характерне більше значення часу центрального моторного проведення.
Встановлено, що нейрофізіологічні ознаки порушення центральної вегетативної регуляції й вегетативної невропатії у вигляді двостороннього вповільнення проведення по симпатичним периферичним волокнам переважають на ураженій стороні, як правило, на фоні вегетативних і трофічних порушень у кінцівці.
Практичне значення роботи
Проведено систематизацію даних відносно методик реєстрації та аналізу F-хвилі n.ulnaris, Н-рефлексу m.gastrocnemius, викликаного шкірного симпатичного потенціалу долоні, а також моторних відповідей m.abductor dіgіtі mіnіmі на транскраніальну магнітну стимуляцію; визначені нормативи фізіологічно значимих їх параметрів у пацієнтів із дисциркуляторною енцефалопатією 1 і 2 ст. З огляду на клінічну практику, отримані результати пропонуютьсядля використання в оцінці стану рухової сфери та вегетативної нервової системи при різній патології.
Виявлені клініко-нейрофізіологічні кореляції вказують на інформативність методів електронейроміографічного дослідження F-хвилі, Н-рефлексу, викликаного шкірного симпатичного потенціалу, транскраніальної магнітної стимуляції у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.
Обґрунтована можливість застосування стимуляційної електронейроміографії та магнітної стимуляції для одержання додаткових критеріїв об’єктивізації регресу рухово-тонічних і вегетативних розладів внаслідок перенесеного півкульового ішемічного інсульту, якими є зміни F-хвилі, Н-рефлексу, викликаних моторних відповідей, викликаного шкірного симпатичного потенціалу.
Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу неврологічних відділень Одеського обласного психоневрологічного диспансеру, Одеської обласної клінічної лікарні, Клініки реконструктивної та відновної медицини «Університетська клініка ОДМУ». Основні положення роботи використовуються в лікувальній роботі та навчальному процесі на кафедрі нейрохірургії і неврології ОДМУ.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота повністю виконана здобувачем. Особисто проведені патентно-інформаційний пошук, огляд і аналіз літературних джерел. Під керівництвом завідувача кафедри нейрохірургії і неврології ОДМУ д.мед.н., професора А.С. Сон визначені мета та завдання роботи. Здобувачем відібрані й вивчені методики дослідження, в тому числі нейрофізіологічні – опановані в лабораторії клінічної електроміографії Центру нервово-м'язової патології НДІ загальної патології й патофізіології РАМН (м. Москва); лабораторії клінічної нейрофізіології ДЗ «НЦ неврології» РАМН (м. Москва). Автором самостійно проведене неврологічне обстеження всіх хворих, аналіз клініко-неврологічних і нейрофізіологічних даних. Виконано електронний облік, статистичну обробку отриманих результатів, проведений аналіз спостережень, оформлені таблиці, діаграми. Разом з науковим керівником обговорені результати дослідження, сформульовані висновки дисертації, основні теоретичні й практичні положення, винесені на захист.
Апробація роботи. Основні матеріали, положення й висновки дисертації були викладені на Міжнародній науково-практичній конференції невропатологів, психіатрів і наркологів, присвяченій 50-річчю ООПНД (м. Одеса, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми неврології» (м. Балта, 2004); VІІІ міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених ТДМА (м. Тернопіль, 2004); Пироговських наукових конференціях студентів і молодих учених РДМУ (м. Москва, 2004, 2005); науково-практичній конференції «Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність і перспективи», присвяченій 100- річчю кафедри й клініки неврології ЛНМУ ім. Д. Галицького (м. Львів, 2006), міжнародних науково-практичних конференціях молодих учених ОДМУ «Вчені майбутнього» (м. Одеса, 2004, 2005, 2006); Пленумі правління науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України та конференції «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (м. Одеса, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Клінічні й фармако-економічні аспекти професійно обумовленої патології» (м. Одеса, 2007); ІІІ конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (м. Харків, 2007); конференції нейрохірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань» (м. Коктебель, 2007).
Апробація дисертації проведена на засіданнях кафедри нейрохірургії і неврології ОДМУ (12 листопада 2007 р., протокол № 2), Університетської проблемної комісії ОДМУ (27 листопада 2007 р., протокол №1), апробаційної комісії Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України»(28 січня 2008 р., протокол № 1).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць (самостійних – 6), з них 3 статті у ліцензованих ВАК України виданнях (фахових журналах), 11 тез доповідей на конгресах, з'їздах і науково-практичних конференціях.
Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел, що налічує 217 найменувань, з них 119 – кирилицею, 98 – латиницею. Загальний обсяг дисертації становить 155 сторінок друкованого тексту. Список використаних джерел займає 23 сторінки. Робота ілюстрована 26 таблицями і 20 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 122 хворих, у тому числі 92 хворих (48 чоловіків і 44 жінки, середній вік (56,49±1,04) р.) – у відновному періоді (в середньому – в термін 8 міс.,19 дн.) ішемічного інсульту в каротидній системі (в 44 випадках - в системі лівої, в 48 - правої внутрішньої сонної артерії) з півкульною локалізацією вогнища, а також 30 чол. контрольної групи. Контрольну групу склали пацієнти з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) 1 і 2 ст., відповідні за статтю та віком. Обстеження хворих проведене в неврологічному відділенні Одеського обласного психоневрологічного диспансеру в період з 2004 по 2007 р.р.
Серед хворих на мозковий інсульт переважали особи в віці від 50 до 69 р. (61 хворий). У чоловіків(середній вік 48,3 р.)інсульти в лівій півкулі зустрічалися в 41,7%, правій - в 58,3% випадків (вірогідно частіше (р=0,004)), у жінок (середній вік 56,8 р.) інсульти в лівій півкулі – в 54,5%, правій – в 45,5%. Інсульти з локалізацією вогнища в лівій півкулі переважали в жінок старших 60 р.; інсульти у правій півкулі – в чоловіків у віці (30-49) р.
Основним судинним захворюванням, яке спричинило розвиток мозкового інсульту в більшості хворих (71 чол. - 77,2%), виявився церебральний атеросклероз у поєднанні з артеріальною гіпертензією; у 21 хворого (22,8%) - церебральний атеросклероз. У більшості пацієнтів відзначалася обтяжена спадковість за серцево-судинними захворюваннями, яка супроводжувалась соматичною, зокрема серцево-судинною, патологією (найчастіше – ІХС). Відзначено якісні розбіжності поширеності факторів ризику: превалювали у жінок - надлишкова вага, у чоловіків - паління і зловживання алкоголем.
При визначенні патогенетичних підтипів ішемічного інсульту в 26,1% випадків виявлений атеротромботичний підтип інсульту, в 34,8% - лакунарний, в 12,0% - кардіоемболічний; у 27,2% хворих вірогідно визначити підтип інсульту було неможливо.
Клініко-неврологічне обстеження включало: дослідження обсягу активних рухів і сили в кінцівках, диференційованих рухів кисті й пальців, м'язового тонусу, наявності атрофій, глибоких рефлексів, патологічних знаків і синкінезій, клонусів; порушень ходьби, статики, дисфункцій екстрапірамідної системи. Також визначали виразність центрального прозо- і глосопарезу, аксіальних феноменів, ступеня порушень глибокої й поверхневої чутливості, наявність афатичних розладів, порушень гнозису й праксису, стан функції мозочкової системи, тазових резервуарів. Детальну оцінку наявних рухових, тонічних, чутливих порушень виконано за допомогою індексної шкали бальної оцінки неврологічного дефіциту Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988). Досліджуючи вегетативну нервову систему хворого, приділяли увагу вивченню скарг хворого, з'ясуванню характеру, виразності й локалізації больових відчуттів, змін стану шкірних покривів паретичної кінцівки (сухість, сальність, потовиділення), наявності інших вегетативних порушень та їх перебігу; об'єктивно досліджували рефлекторний дермографізм. Функціональний стан хворого визначали за індексною шкалою побутової адаптації пацієнта (BarthelADLIndex) (MahoneyF.I., BarthelD., 1965).
Для оцінки структурних змін головного мозку, визначення ішемічного характеру інсульту, розмірів і локалізації вогнища інфаркту мозку хворим виконували комп’ютерну рентгенівську (КТ) і/або магнітно-резонансну (МРТ) томографію головного мозку в гострому періоді, а контрольну – в період завершеної післяінсультної кисти.
Нейрофізіологічні дослідження виконані на електроміографах з функціями дослідження викликаних потенціалів мозку – 4-хканальному «НейроМВП» (Нейрософт, Росія) і 2-хканальному «Medtronіc Keypoіnt Portable» (Medtronіc, Данія). Магнітну стимуляцію проводили за допомогою серійних магнітних стимуляторів «Нейро-МС» (Нейрософт) піковою потужністю магнітного поля в 2,2 Тл і «MagPro Compact» (Medtronіc) піковою потужністю магнітного поля в 4 Тл.
За допомогою стимуляційної електронейроміографії (ЕНМГ) проводили дослідження F-хвилі m.abductordigitiminimi у відповідь на стимуляцію n.ulnarіs в ділянці зап'ястя (латентності, амплітуди, площі, Fср/М амплітудного співвідношення та Fср/М співвідношення площі) (Николаев С.Г., 2001), Н-рефлексу m.gastrocnemіus у відповідь на стимуляціюn.tibialis (максимальної амплітуди Нmax та Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення) (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001), викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП) долоні у відповідь на стимуляцію вказівного пальця (Одинак М.М. и др., 1999) (аналіз фонової активності, динаміки змін; латентного періоду, тривалості й амплітуд відповіді).
Магнітну стимуляцію (МС) проводили за стандартною методикою (Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003) з реєстрацією викликаних моторних відповідей (ВМВ) з m.abductor dіgіtі mіnіmі на коркову стимуляцію відповідної півкулі, а також спинальну сегментарну (рівня С7). Кількісному аналізу підлягали значення амплітуд ВМВ, а також часу центрального моторного проведення (ЧЦМП). Всі виміри здійснювалися як в умовах повного розслаблення, так і полегшуючих прийомів фасилітації.
Інші спеціальні методи обстеження (огляд очного дна, ЕЕГ, ЕКГ, Ехо-КГ, УЗ дуплексне сканування екстра- і інтракраніальних артерій, визначення біохімічних, гемостатичних і гемореологічних показників крові) проводилися за наявності показань або використовувалися дані медичних документів. Також докладно вивчався соматичний статус хворих, проводилася аускультація магістральних артерій шиї.
Статистичну обробку отриманих кількісних даних (дескриптивна статистика середнього й довірчого інтервалу, форми й нормальності розподілу з використанням критерію Колмогорова й критерію щ2 , порівняння показників контрольної та досліджуваної груп з використанням парного t-тесту Стьюдента з різними дисперсіями) здійснювали за допомогою програми базової статистики «Mіcrosoft Offіce Excel», а також прикладної програми «STADІA 6.5» (демо-версия), відповідно вимогам до аналізу медичних даних (Лапач С.Н. и др., 2002; Реброва О.Ю., 2006). Кількісний матеріал представлений як середнє±станд. відхилення. При цьому станд. відхилення дорівнює Q=Ѕ (Q1 –Me)+(Me–Q2 ), де Q1 –верхний квартиль, Q2 –нижний квартиль. В интервалісереднє±станд. відхиленнялежить половина всіх варіант.
Результати досліджень та їх обговорення.
Результати нейрофізіологічних досліджень у контрольній групі.
Для систематизації даних відносно методик реєстрації та аналізу F-хвилі, Н-рефлексу, ВШСП, проведення МС, а також порівняльного аналізу результатів у відновному періоді ішемічного інсульту,дослідження обраних нейрофізіологічних показників проведене у 30 пацієнтів із ДЕ 1 і 2 ст (без рухово-тонічних порушень).
Вивчення ЕНМГ-показників (F-хвилі n.ulnarіs і Н-рефлексу m.gastrocnemіus) у хворих на ДЕ не виявило суттєвих відмінностей між усіма кількісними середніми показниками на правій та лівій сторонах (р>0,05) та залежності від статі (найбільш варіабельними були абсолютні показники амплітуди F-хвилі і Н-рефлексу та, особливо, площі F-хвилі). Вивчення асиметрії значень згаданих середніх параметрів між сторонами в одного й того ж обстежуваного показало, що ступінь асиметрії істотно менше індивідуальної варіабельності їх значень. Це дозволило нам віднести однойменні середні показники, отримані з правої та лівої сторони, до однієї генеральної сукупності й провести загальні обчислення обраних нормативів у ряді з 60 нервів (м’язів). Таким чином, середній латентний період (ЛП) F-хвилі n.ulnarіs становив (28,1±1,88)мс, середня амплітуда (А)–(287,4±105,3)мкВ, середнє Fср/М амплітудне співвідношення–(1,7±0,48)%, середнє Fср/М співвідношення площі –(2,1±0,57)%; максимальна А H-рефлексу m.gastrocnemіus дорівнювала (718,0±185,74)мкВ, співвідношення Нmax/Mmax – (16,4±2,90)%.
Під час реєстрації ВШСП долоні в хворих на ДЕ виділені типи динамічних реакцій вегетативного регулювання, відносно стабільні в однакових умовах t=(20ч22)°С: в 80,0% випадків – збалансована трьохфазна крива оптимального реагування з швидким відновленням висхідного фона («перший тип»); в 13,3% – посилений симпатичний характер відповідей (амплітуда другої фази А2>3,5мВ); в 6,7% – посилений парасимпатичний характер відповідей (А1>0,8 мВ); в 3,3% випадків – зниження вегетативних реакцій (Аmax<0,05 мВ). Наявність фонової активності визначена в 23,3% спостережень, нестабільність відповідей - в 13,3%. Достовірних розбіжностей між ЛП і А ВШСП з лівої та правої кисті виявлено не було. Середня величина Аmax ВШСП склала (2,7±0,3)мВ, середня величина латентного періоду ЛП–(1,6±0,2)с.