Реферат: Дослідження рухово-тонічних та вегетативних розладів у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту
Відмічено асиметрію значень ПЗ ВМВ: середні значення моторних порогів при ТМС лівої півкулі були нижчі, ніж при стимуляції правої. Переважна кількість обстежених були праворукими, і тому дана закономірність лише відображує функціональну асиметрію головного мозку людини.
Результати клініко-неврологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.
Клінічна картина захворювання в вивченій групі пацієнтів була представлена поєднанням симптомів вогнищевого ушкодження мозку при відсутності загальномозкових.
Частота (%) основних неврологічних синдромів залежно від сторони ураження (I-підвищення тонусу за пірамідним типом; II-підвищення за змішаним типом; III-патологічних знаків розгинального типу; IV-патологічних знаків згинального типу; V-захисних рефлексів; VI-афазії моторної; VII-афазії сенсорної; VIII-афазії змішаної, IX-дизартрії і дисфонії; X-порушень гнозису, праксису; XI-локальних вегетативно-трофічних розладів на стороні парезу; XII-порушень поверхневої чутливості; XIII-порушень глибокої чутливості)
Провідним клінічним проявом був пірамідний, або змішаний (з екстрапірамідним) геміпарез. Виявлено клінічні особливості пірамідного синдрому при ураженні правої й лівої півкуль: при зацікавленості правої півкулі він частіше відрізнявся більш вираженим парезом, порушенням тонусу (в 100%), розгинальними патологічними знаками (в 83,3%) і захисними рефлексами (в 33,3% спостережень). При ураженні лівої півкулі домінували тонічні порушення за пірамідним (в 86,4%) або змішаним (в 13,6%) типом і патологічні знаки згинальної групи (в 81,8% випадків). За однакової частоти виникнення рухових розладів при ураженні правої та лівої півкулі в останньому випадку характерними були мовні розлади за типом різних форм афазій (моторної – в 65,9%, сенсорної – в 18,2%, змішаної – в 11,4% хворих). При локалізації в правій півкулі переважали розлади різних видів чутливості (поверхневої – в 54,2%, глибокої – в 39,6%), вегетативно-трофічні порушення на стороні парезу (в 60,4%), а також порушення гнозису (переважно в вигляді анозогнозії) і праксису (в 13,6% спостережень) (р<0,05).
Найчастішими вогнищевими розладами виявлені рухові порушення різного ступеня виразності. В наших спостереженнях парез у руці переважав і найбільшу виразність мав у дистальних відділах кінцівок (таблиця №1).
Таблиця 1
Розподіл хворих за глибиною парезу у верхній/нижній кінцівці та в залежності від сторони ушкодження
|
Латералізація інсульту | Глибина парезу в верхній кінцівці | ||
| Грубий парез, плегія (4 – 5 б.) | Виражений парез (3 б.) | Легкий і помірний парез (1 – 2 б.) | |
| Права півкуля (n=48) | 18,5% (n=18) | 17,4% (n=17) | 14,1% (n=13) |
| Ліва півкуля (n=44) | 14,1% (n=12) | 16,3% (n=14) | 19,6% (n=18) |
| Всього (n=92) | 32,6% (n=30) | 33,7% (n=31) | 33,7% (n=31) |
| Глибина парезу в нижній кінцівці | |||
| Права півкуля (n=48) | 16,3% (n=15) | 15,2% (n=14) | 20,7% (n=19) |
| Ліва півкуля (n=44) | 14,1% (n=13) | 16,3% (n=15) | 17,4% (n=16) |
| Всього (n=92) | 30,4% (n=28) | 31,5% (n=29) | 23,8% (n=35) |
Тому з метою детального клініко-нейрофізіологічного аналізу характеру й ступеня важкості рухових порушень у відновному періоді ішемічного інсульту подальші спостереження виконані в групах відповідно глибині парезу в найслабшій руці: 1) хворі з неглибоким геміпарезом - легким в 1 б. і помірним в 2 б., що відповідає м’язовій силі в 4 і 3 б.; 2) хворі з вираженим геміпарезом в 3 б. (середньої важкості, м’язовою силою в 2 б.); 3) хворі з глибоким геміпарезом – грубим в 4 б. (м’язовою силою в 1 б.) та плегією в 5 б. (м’язовою силою в 0 б.). За ступенем підвищення м’язового тонусу хворі розподілені на групи: легке (незначне), помірне, виражене, значне (різке) підвищення.
Аналіз виразності паретичних явищ у кінцівці залежно від сторони півкульного ушкодження констатував більш виражений парез (глибокий у руці, як правило, у поєднанні з помірним у нозі) у пацієнтів, які зазнали ГПМК у басейні правої середньої мозкової артерії.
Групу хворих з неглибоким парезом руки склав 31 чол. (13 - із локалізацією вогнища в правій, 18 - в лівій півкулі) у віці (56,0±8,47) р. Ступінь сумарного парезу руки за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988), субшкалою «рука» становила (45ч57)б., що забезпечувало найбільшу функціональну компенсацію в цій групі хворих (субшкали «рухливість», «баланс») (р<0,05). Ступінь підвищення м'язового тонусу, оцінюваного за Столяровой Л.Г. и др. (1982), була легкою, помірною й вираженою (р<0,01) (таблиця №2). Вегетативно-трофічні порушення були поодинокими (в 19,4% випадків), легкого ступеня, у вигляді легких вазомоторних порушень і гіпергідрозу.
Таблиця 2
Результати клініко-неврологічного аналізу за шкалами Столяровой Л.Г. (1982), LіndmarkB. і HamrіnE. (1988) і індексу MahoneyF.І., BarthelD. (1965) (середнє±станд. відхилення)
| Групи спостереження | Ступінь дистального парезу (Столярова Л.Г. и др.), б. | Ступінь порушення м’язового тонусу (Столярова Л.Г. и др.), б. | Загальний неврологічний дефіцит (Lіndmark B. і Hamrіn E.), б. | BarthelADLIndex, б. | ||
| в руці (кисть) | в нозі (стопа) | в згиначах руки | в розгиначах ноги | |||
| 1 | 1,27±0,46 | 1,44±1,53 | 1,34±0,23 | 1,16±0,76 | 418,7±23,6 | 89,4±2,99 |
| 2 | 2,25±0,64 | 1,92±1,27 | 2,6±0,76 | 2,44±0,64 | 385,0±23,4 | 46,8±1,99 |
| 3 | 4,48±0,71 | 3,80±1,15 | 3,21±0,58 | 2,95±0,59 | 315,5±28,5 | 29,8±2,87 |
Групу хворих із парезом середнього ступеня склав 31 чол. (17 – із вогнищем у правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь сумарного парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») склала (20ч45)б., середній бал – (34,75±7,15)б. Більша частина хворих (67,7%) мала інсульт середньої важкості (р<0,05). Середній ступінь підвищення м'язового тонусу в руці був вище в порівнянні з І групою (р<0,05). Зміни м'язового тонусу були різними: в 35,5% випадків в паретичній руці спостерігалось легке підвищення тонусу, в 32,2% - помірне, ще в 32,2% - виражене. Сухожилкові рефлекси на паретичних кінцівках були оживлені, з розширенням рефлексогенних зон, на паретичній стороні викликалися патологічні рефлекси (Бабінського (27), Росолімо (25), Бехтєрєва (19), Гордона (8), Шефера (7). У 24 хворих парез у руці був дифузним, У 5 - переважно дистальним. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися з більшою частотою випадків (в 48,4%) і були більше виражені в порівнянні з І групою (р<0,05). Прояви вегетативно-трофічних порушень в паретичній руці були різноманітними: гіпергідроз паретичної долоні, гіперкератоз, набряк кисті, підвищена сальність шкіри, біль в паретичній руці (22,6%), з них в 19,4% - в ділянці плечового суглоба, в 3,2% - у ліктьовому суглобі, в 3,2% - синдром «плече-кисть», вазомоторні порушення, гіпергідроз.
Групу хворих із глибоким парезом склали 30 чол. (18 – із локалізацією вогнища в правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») становила (0ч20)б., середній бал (15,04±6,05)б. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися в 73,3% кількості випадків і в порівнянні з іншими клінічними групами були виражені найбільше (р<0,05). На паретичній руці спостерігалися виражений гіперкератоз або підвищена сальність (3,3%) долоні, набряк кисті, вазомоторні порушення у вигляді ціанозу (33,3%) або блідості кисті (30%), біль у паретичній руці в 36,7% хворих, із локалізацією в плечі - в 20%, у плечі й кисті – в 10%, у плечі, кисті, стопі – в 6,6% випадків.
Таким чином, детальна клінічна оцінка рухових порушень у хворих у відновному періоді ішемічного інсульту в групах з різною глибиною парезу показала, що найбільший ступінь парезу локалізувався в дистальному відділі кінцівки, рідше - локалізація парезу була дифузною або проксимальною. Ступінь змін м'язового тонусу була пропорційна ступеню парезу (р<0,05). Характер тонічних змін був різним, однак змішаний тонус і гіпертонія зустрічалися вірогідно частіше при глибокому ступені парезу (р<0,05).
Прояви вегетативно-трофічних порушень у паретичній кінцівці корелювали з ступенем парезу в ній (р<0,05). Із збільшенням глибини парезу в кінцівці збільшувалися частота й ступінь вегетативно-трофічних порушень. Характер останніх також тісно пов'язаний із ступенем парезу. Так, вазомоторні вегетативні порушення та гіпергідроз спостерігалися при різних ступенях парезу, а набряк кисті, гіперкератоз, сальність шкіри й больовий синдром – тільки при вираженому й глибокому парезі (р<0,05).
Результати нейрофізіологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.
Нейрофізіологічний аналіз рухових порушень (вивчення показників F-хвилі, Н-рефлексу, а також ВМВ при МС) проводився в трьох групах хворих із різною глибиною парезу руки. Статистичну вірогідність змін ЕНМГ- даних та показників ТМС на стороні геміпарезу визначали порівнянням результатів на стороні парезу та протилежній здоровій стороні (метод сполучених пар). Оцінку результатів кожного хворого проводили порівнянням отриманих даних з граничними змінами показників і межами асиметрії показників (ср.±2 станд. відхилення) між сторонами в групі контролю.
Отримані результати вказують на існування певного зв'язку між змінами м'язового тонусу та змінами показників F-хвилі на стороні геміпарезу. Виявлене підвищення А F-хвилі, а також F/M амплітудних співвідношень, тобто показників антидромної збудливості рухового спинального центра, максимальне в хворих із значним підвищенням тонусу.
Чіткого взаємозв'язку між змінами F-хвилі й глибиною рухового дефіциту не знайдено: спрямованість таких змін визначалася стійкістю геміпарезу і динамікою регресу рухових порушень. Також визначено, що співвідношення Нmax/Mmax підвищується пропорційно глибині парезу та має диференційно-діагностичні границі при різному ступені підвищення м'язового тонусу. Максимальні значення А H-рефлексу й Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення (на стороні парезу) знайдені в підгрупі хворих із грубими парезами й різко вираженою спастичністю. Порівняльний нейрофізіологічний аналіз (в динаміці змін моторного дефіциту) вказує на відповідність змін параметрів Н-рефлексу клінічній динаміці м'язового тонусу і особливо ступеня парезу. Наприклад, значення Нmax/Mmax співвідношень вірогідно знижувалися при помірних геміпарезах, але залишалися практично незмінними при виражених і грубих парезах.
Результати дослідження МС при півкульовому мозковому інсульті виявили зменшення ПЗ ВМВ в тестах із фасилітацією на стороні вогнища при ураженні правої півкулі, що говорить про порушення процесів збудження коркових мотонейронів і інтернейронів у протилежній (лівій) півкулі. Також встановлено малу динаміку ЧЦМП в тесті фасилітації при ураженні лівої півкулі, що свідчить про порушення активації спинальних мотонейронів на однойменній вогнищу стороні. Клініко-нейрофізіологічний аналіз сторони тіла незалежно від латералізації півкульного ушкодження дозволяє говорити про залучення обох півкуль мозку в формування пірамідного синдрому. При порівнянні результатів вимірів ЧЦМП і ВМВ при магнітній стимуляції головного мозку в групах з різними змінами тонусу й ступеню парезу знайдено, що при незначних порушеннях м'язового тонусу амплітуди ВМВ відповідають ступеню парезу. При значній м'язовій гіпертонії реєструються ВМВ з більшими порогами виникнення й значно меншими амплітудами (в т.ч. у тестах з фасилітацією). При незначному й помірному підвищенні тонусу ступінь наростання ЧЦМП при МС ураженої сторони обумовлена ступенем парезу. Поглиблення гіпертонії вносить додатковий вміст в уповільнення проведення по пірамідному шляху: найбільш значні порушення функціональ?