Реферат: Этиология пиквикского синдрома и его лечение

В последующих исследованиях выяснилось, что существует две категории больных.

Большинство страдающих ожирением и гиперсомнией пациентов имеют нормальные уровни газов крови в период бодрствования. У таких больных возникают периоды обструкции верхних дыхательных путей во сне, сопровождающиеся сильным храпом и даже временной остановкой дыхания (апное). Это проявления синдрома обструктивного апное во сне (СОАС). Подобные эпизоды вызывают переходы из фазы глубокого в фазу поверхностного сна, что приводит к фрагментации ночного сна и невысыпанию с последующей сонливостью днем. Эта группа представляет ложный Пиквикский синдром (или ожирение ассоциированное с СОАС).

Меньшая часть (10%) пациентов страдающих ожирением и гиперсомнией имеет изменения газов крови в течение 24 часов в сутки. В основе лежит значительное рестриктивное нарушение дыхания из-за сильного ожирения. Это ведет к развитию хронической гиповентиляции и, как следствие, гипоксии и гиперкапнии, которые вызывают гиперсомнию. Эта группа представляет истинный Пиквикский синдром.

У многих пациентов с ПС наблюдается СОАС.

Изменения ССС

При ожирении увеличивается количества жировой ткани как во внеперикардиальных областях, особенно в пределах правого желудочка и верхушки сердца, так и в самой сердечной мышце. Между ее волокнами появляется большое количество жирсодержащих клеток, увеличивается количество жира в самих миоцитах. Перикардиальный и кардиальный жир может составлять 50-60% общей массы сердца.

В увеличении массы сердца у лиц с ожирением важное значение имеет его гипертрофия и дилятация. Причиной гипертрофии сердца можно считать увеличение его работы. Сердце больного с ожирением выполняет работу в среднем, почти на 50% больше, чем у лиц с нормальной массой тела, причем увеличенная работа особенно обременяет левый желудочек. При ожирении среднее увеличение объема сердечных желудочков составляет у мужчин 10,5 мл/1 кг массы тела, а у женщин 4,3 мл. Следовательно, у женщин декомпенсация развивается значительно быстрее, чем у мужчин. Эти факты уже в состоянии покоя приводят к существенному увеличению минутного объема сердца за счет увеличения УО и ЧСС.

ОЦК у лиц с ожирением по отношению к 1 кг массы тела значительно уменьшен (не превышает 60% кровотока, характерного для нормальной массы тела), в основном за счет уменьшения объема плазмы. Гематокритный же показатель возрастает. Это повышает вязкость крови, происходит усиление агрегации эритроцитов и замедление капиллярного кровотока. Все это повышает периферическое сопротивление и вызывает ряд гемодинамических адаптации, к которым относятся повышение артериального систолического давления, увеличение силы сокращения левого желудочка, его перегрузка, гипертрофия. Совершенно очевидно, что соответствующие адаптационные реакции касаются также функций кроветворной системы (вторичная эритремия), дыхательной системы (гипервентиляция), систем, регулирующих гомеостаз воды и электролитов (гиперосмотичность крови) и других систем. По мере того как ожирение затягивается или сильно интенсифицируется, как при ПС, адаптация становится менее эффективной и недостаточной для функциональной компенсации влияний избытка жировой ткани; появляются клинические симптомы вторичных нервно-гормональных и метаболических регулировочных нарушений, а также функциональная недостаточность системы кровообращения, дыхательной, кроветворной и двигательной систем.

Жалобы:

Интенсивная прибавка в весе, как правило, спровоцированная чем-либо (беременность и роды, нервное перенапряжение, травма, инфекционные заболевания и т.п.).

На рисунке изображена женщина, страдающая ПС. Ей 34 года, масса тела 110 кг, рост 162 см. Ожирение возникало постепенно, в течение многих лет. Год тому назад после родов наступило последнее увеличение массы тела на 25 кг.

Одышка в покое с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающаяся при физической нагрузке.

Быстрая утомляемость и постоянная сонливость на протяжении дня с эпизодами внезапного непреодолимого желания заснуть.

Снижение либидо и потенции.

Боли в области сердца не зависящие от положения тела и не купирующиеся приемом нитроглицерина (за счет метаболических нарушений миокарда, относительной недостаточности коронарного кровообращения, растяжения ствола легочной артерии), чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей (т.е. признаки правожелудочковой недостаточности).

Осмотр:

Ожирение более 30% от идеального веса. Как правило, маленький рост, короткая толстая шея. Кифоз грудного отдела позвоночника увеличивается, что вызывает почти горизонтальное положение ребер и в связи с этим бочкообразную форму грудной клетки.

Смешанная одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке и засыпании, дыхание поверхностное.

Теплый диффузный цианоз и холодный акроцианоз (при ПЖ недостаточности) разной степени выраженности.

Некоординированные мышечные подергивания в период засыпания.

Эпизоды внезапного засыпания в неизмененной позе (т.е. сохраняется постуральная ригидность мышц).

Храп во сне с периодами апное более 10 с в количестве > 15 эпизодов в час (при наличии СОАС).

Физикально:

Изменения пульса: бради- или тахикардия, аритмии.

Артериальная гипертензия.

Другие физикальные исследования ССС и ДС малодостоверны из-за значительного ожирения.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови - полицитемия (вторичный абсолютный эритроцитоз), повышение гемоглобина, гематокрита, СОЭ нижняя граница нормы.

Биохимический анализ крови - дислипидемия.